急性非静脉曲张性上消化道出血质子泵抑 [复制链接]

急性非静脉曲张性上消化道出血（AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding，ANVUGIB）是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，也包括胰管或胆管的出血、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血和内镜治疗后黏膜溃疡并发出血。内镜治疗包括内镜下黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）以及其他各种可以引起消化道出血的内镜操作。

1.主要包括抑酸（迅速提高胃内pH≥6）、止血和液体复苏等支持治疗。

2.急诊内镜下诊疗。

3.消化道溃疡再出血的长期预防见图4-1。

图4-1消化道溃疡再出血的长期预防

1.质子泵抑制剂用于上消化道出血的治疗方案及剂量调整见表4-3。

2.上消化道活动性出血停止、可以进食等为静脉用质子泵抑制剂的疗程的参考依据，考虑停药或口服质子泵抑制剂序贯治疗。

3.静脉用质子泵抑制剂如需延长疗程用药，应向上级医生汇报请示并将用药原因在病历中备注。

4.近贲门食管部位、胃部疾病内镜的手术或操作应视手术所致病变的严重程度决定是否使用静脉质子泵抑制剂，如胃肠道穿孔、间质瘤手术、ESD等溃疡创面较深较大，需要使用注射用质子泵抑制剂预防出血和治疗溃疡；普通胃镜下活检、无消化道出血表现无须使用注射用质子泵抑制剂。

5.小肠、大肠下消化道出血，排除无胃黏膜应激性病变，无须使用质子泵抑制剂。

6.针对临床特殊病例，如胃泌素瘤患者，临床医生可个体化进行质子泵抑制剂剂量调整。

表4-3质子泵抑制剂用于上消化道出血的治疗方案

疾病种类及分级

药物种类及剂型

用药时机

用药剂量及疗程

序贯用药

序贯剂量及疗程

上消化道出血高危a

质子泵抑制剂

注射剂

出血发生后尽早应用

大剂量质子泵抑制剂（如艾司奥美拉唑80mg静脉注射30min+8mg/h持续输注71.5h），可适当延长大剂量质子泵抑制剂疗程，之后标准剂量40mg静脉输注，2次/d，3~5d

质子泵抑制剂片剂

口服标准剂量质子泵抑制剂，1次/d，疗程4~8周至溃疡愈合

上消化道出血低危

ForrestIIc-III

质子泵抑制剂

注射剂

出血发生后尽早应用

标准剂量40mgd静脉输注，2次/d

质子泵抑制剂片剂

口服标准剂量质子泵抑制剂，1次/d，疗程4~8周至溃疡愈合

胃EMR、ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合b

质子泵抑制剂

注射剂

手术当天起静脉质子泵抑制剂

标准剂量40mg，静脉输注，2次/d，2~3d

质子泵抑制剂片剂

口服标准剂量质子泵抑制剂，1次/d，疗程4~8周至溃疡愈合

胃EMR、ESD术后迟发性出血c

质子泵抑制剂

注射剂

出血发生后尽早应用

80mg静脉注射30min+8mg/h持续输注71.5h或标准剂量40mg静脉输注，2次/d

质子泵抑制剂片剂

质子泵抑制剂不可及

H2RA

注射剂

出血后尽早应用

如法莫替丁80mg/d，静脉输注，5~7天

备注：

a.上消化道出血高危患者（内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia-IIb级?内镜止血困难或内镜止血效果不确定者?合并服用抗血小板药物或NSAIDs者）。

b.胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素：人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等，可酌情增加质子泵抑制剂用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。

c.胃ESD术后迟发出血的危险因素：操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等，建议采用8周质子泵抑制剂疗程。

d.质子泵抑制剂标准剂量推荐以奥美拉唑注射剂为例。