北京专业痤疮医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_8578752.html中华消化内镜杂志,,39(3):-.刘爱茹,李昕,张晓岚.摘要
年欧洲胃肠内镜学会制定了最新版本的非静脉曲张性上消化道出血的内镜诊断和管理指南。该指南在年指南的基础上进行了更新，为非静脉曲张性上消化道出血的临床规范诊治提供了更全面、更新的证据。本文就内镜前管理、内镜中管理、内镜后管理三个方面进行介绍，重点对指南的更新部分进行解读。
急性上消化道出血是全世界范围内一种常见的消化系统急症，与患者住院率和病死率呈显著相关，非静脉曲张性上消化道出血（nonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage，NVUGIH）是其最常见的原因，尤其是消化性溃疡出血。近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于NVUGIH的诊断和治疗又有了新的认识和进展。年2月，Endoscopy在线发表了欧洲胃肠内镜学会（EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy，ESGE）最新制定的NVUGIH的内镜诊断和管理指南［1］（以下简称新指南）。新指南在年指南的基础上，结合近年来高质量的研究证据，对NVUGIH在内镜诊疗以及诊疗前后的的管理进行了更新，为临床规范诊治提供了更有力的依据。本文将从内镜前管理、内镜中管理、内镜后管理三个方面入手，并通过对比两版指南的异同对新指南进行解读。
内镜前管理
1.初始病情评估及血流动力学复苏：ESGE两版指南在液体复苏方面推荐意见一致，均强烈建议对出现急性上消化道出血的患者立即评估血流动力学状态，如果血流动力学不稳定，优先使用晶体液进行快速扩容。
2.红细胞输注策略：年ESGE指南推荐限制性红细胞输注策略，目标血红蛋白值为70~90g/L，对有严重合并症的患者（如缺血性心血管疾病）可考虑提高目标血红蛋白值。新指南在此基础上进一步分类细化，并具体阐明合并心血管疾病患者的输血策略及血红蛋白具体阈值。明确指出在血液动力学稳定的急性上消化道出血且无心血管病史的患者中，采用限制性红细胞输注策略，血红蛋白输注阈值≤70g/L，目标血红蛋白浓度70~90g/L较为理想；而对于血液动力学稳定且伴有急慢性心血管疾病病史的患者，采用更自由的红细胞输注策略，血红蛋白输注阈值≤80g/L，目标血红蛋白浓度≥g/L较为理想。
3.危险分层：与多部国际指南一致，两版指南均推荐在内镜检查前采用Glasgow-Blatchford评分（Glasgow-Blatchfordscore，GBS）对患者进行危险分层；同时新指南特别指出GBS≤1的患者再出血和30d内死亡的风险非常低，医院干预，可以作为门诊患者使用门诊内镜进行安全管理。
4.抗血栓治疗的管理
（1）抗血小板药物：对于急性NVUGIH服用小剂量阿司匹林作为一级心血管预防单药治疗的患者，两版指南均推荐应暂时中断阿司匹林，在重新评估其临床适应证后，可重新启用；而对于小剂量阿司匹林作为二级心血管预防单药治疗的患者，新指南则明确提出不应中断阿司匹林，如果因任何原因停用，应尽快启用，最好在3~5d内。一项随机对照试验，将例服用小剂量阿司匹林用于二级心血管预防导致消化性溃疡出血的患者，经内镜治疗后随机分到接受长期阿司匹林治疗组或安慰剂治疗组，在8周随访中，接受阿司匹林治疗的患者全因死亡率显著低于安慰剂组（1.3%比12.9%）［2］。在阿司匹林中断5d后，循环新生血小板占到50%［3］，因此，有再次出血高危因素的患者，可以暂时停用阿司匹林，并在5d窗口期内恢复服用。此外，对于正在服用双联抗血小板药物作为二级心血管预防的急性上消化道出血的患者，新指南再次重申不应中断阿司匹林，第二种抗血小板药物应停用，并明确指出最好在5d内尽快恢复使用，同时建议咨询进行心内科医师。急性NVUGIH患者内镜前后抗血小板治疗的管理流程见图1。
图1应用抗血小板药物的非静脉曲张性上消化道出血患者的管理流程 1A：内镜诊断为高危病变；1B：内镜诊断为低危病变
（2）血小板输注：目前没有高质量的证据支持常规血小板输注对服用抗血小板药物的急性上消化道出血患者显示出益处。因此，新指南明确提出不建议对服用抗血小板药物的急性NVUGIH患者进行常规血小板输注。
（3）抗凝药物：在维生素K拮抗剂（vitaminKantagonists，VKAs）的应用方面，两版指南均推荐急性上消化道出血的患者停用VKAs，如果血流动力学不稳定，推荐应用小剂量维生素K，静脉应用凝血酶原复合物，若没有凝血酶原复合物可用新鲜冰冻血浆。但新指南突出强调不能因为血流动力学不稳定而延迟内镜检查或内镜止血治疗，并将“患者在行内镜检查前应使国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）2.5”这条建议废除。多项研究表明，入院时INR升高的患者与经VKAs抗凝治疗INR正常或在内镜检查前INR纠正到2.5的患者相比，内镜检查结果是相似的［4,5,6］。在直接口服抗凝剂（directoralanticoagulants，DOACs）应用方面，新指南依然强烈建议应该停用，但内镜检查不延迟。由于DOACs的特殊药效学（起效快，半衰期短，其作用通常在24h内消失），其抗凝作用可以迅速被其逆转剂抑制，因此对于持续严重出血的患者，新指南提出可以考虑使用DOACs逆转剂或静脉注射凝血酶原复合物。因为目前相关数据有限，使用逆转剂导致血栓栓塞的风险是一个值得
