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合理用药很关键！
急性上消化道出血是临床最常见的危重急症之一，病死率高。临床表现多以呕血、黑便为主，也可表现为头晕、乏力、晕厥等症状。如不及时诊治，有可能危及生命。
近年来，药物也逐渐成为上消化道出血的主要病因之一，它们主要通过破坏胃肠道黏膜屏障、抑制血管生成、破坏机体凝血机制等途径发挥作用。
本文对易引起上消化道出血的药物种类、作用机制、处理措施及使用注意事项等内容做一个盘点，望能指导临床合理用药。
01
这7类药物易引起急性上消化道出血
1
非甾体抗炎药（NSAIDs）
如布洛芬、吲哚美辛及双氯芬酸等。胃肠黏膜环氧合酶（COX-1）可催化花生四烯酸形成前列腺素(PG)，而PG特别是PGE2具有扩张血管、增加胃肠黏膜血流、促进黏液和碳酸氢盐分泌的作用。
长期使用NSAIDs，COX-1的合成被抑制，导致PG生成减少，从而对胃肠黏膜造成损伤，致其出血。其在老年患者、有消化性溃疡病史和（或）胃肠道出血病史的患者发生率较高。
2
抗血栓药
口服抗凝血药
口服抗凝血药通过影响凝血过程的不同环节，阻止血液凝固，可用于预防脑卒中或其他血栓性疾病，但可诱发原有胃十二指肠溃疡出血，还可直接导致胃肠黏膜出血。这些药物包括华法林、达比加群酯和利伐沙班等。达比加群酯引起的胃肠道出血多位于屈氏韧带,而利伐沙班和华法林所致的出血则多位于上消化道。
通过OptumLabsData数据库进行的一项基于人群的回顾性、倾向匹配的队列研究发现，达比加群和利伐沙班的消化道出血发生率与华法林相似，≥65岁人群，消化道出血风险增加；≥75岁房颤患者，达比加群致消化道出血风险是华法林的2.49倍；无论是否伴有房颤，利伐沙班致出血风险约是华法林的3~4倍之多。
抗血小板聚集药
如阿司匹林和氯吡格雷等。
阿司匹林可抑制胃肠道COX-1，干扰PG合成，进而减弱PG对胃肠黏膜的保护作用。其次，可抑制血小板聚集，削弱机体的止血机制，诱发出血。
氯吡格雷主要通过抑制血小板释放促血管生成因子，从而抑制血管生成，其抗血管生成效应阻碍胃肠道溃疡面的愈合及加重由幽门螺杆菌等引起的小溃疡的扩大和恶化，引发胃肠道出血。
研究认为氯吡格雷引发的胃肠道出血发生率低于阿司匹林，但对于有胃肠道出血史的患者，氯吡格雷和阿司匹林的胃肠道损害发生率无明显差别。
3
糖皮质激素（GC）
GC可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的自我保护或修复，故可诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。
4
抗菌药物
多种抗菌药物能诱发胃肠道出血。β-内酰胺类抗生素主要通过抑制肠道内产生维生素K的菌群，导致维生素K缺乏，阻断维生素K依赖性凝血过程，进而引发胃肠道出血。
磺胺类药物甲氧苄氨嘧啶（TMP）与磺胺甲唑（SMZ）联用引起患者维生素K缺乏，阻断维生素K依赖性凝血过程，进而引发胃肠道出血。氯霉素、两性霉素B、利奈唑胺等易致血小板生成减少等。
5
化疗药
化疗药通常剂量大且疗程长，血小板减少是常见的不良反应，轻则表现为皮肤淤点，瘀斑，黏膜出血，皮肤出血同时伴有鼻出血、牙龈出血，严重者可有消化道出血等。
6
其他
如抗抑郁药，5-羟色胺再摄取抑制剂可能是通过抑制血小板聚集引发出血；免疫抑制剂通过抑制溃疡愈合，诱发消化道出血等。
02
遇到急性上消化道出血，如何处理？
临床上遇到药源性急性非静脉曲张上消化道出血的患者，应根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征、神志情况和血红蛋白及红细胞压积变化情况估计患者病情严重程度。
快速建立静脉通道，迅速纠正循环血容量不足；予以抑酸治疗；对有凝血功能障碍的患者可选用止血药等。
对于药物治疗无效的患者，可根据情况给予内镜下止血、介入或手术治疗等。其他包括逆转治疗，如必要时补充维生素K或血小板等。
抑酸药在提高胃内pH值6的同时，可抑制胃蛋白酶活化，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。
抑酸药物中质子泵抑制剂（PPI）首选，其较H2受体拮抗剂（H2RA）更能有效维持胃内pH值6，而H2RA仅用于出血量不大、病情稳定的患者。
生长抑素及其类似物能减少内脏血流量，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，可用于急性非静脉曲张上消化道出血。
止血及凝血药物，如去甲肾上腺素使黏膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血；凝血酶使纤维蛋白原变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用等，因此必要时也可用于急性非静脉曲张上消化道出血，但这类药对其疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用。
03
临床用药，要注意这些细节
识别危险因素
临床使用前需对患者胃肠道出血风险进行评估，识别危险因素，包括：老年（年龄65岁），有溃疡或消化道出血病史，长期和（或）联合使用多种致消化道出血风险高的的药物或有其他出血风险（如患有血友病或血小板减少）等。需重视药物在其他特殊人群的使用。
严格掌握药物治疗的适应证
在临床实践中，我们应当根据患者的具体情况，实施个体化的治疗方案，包括选择最合适的药物，最少种类药物，把握最小有效剂量及尽量短的疗程，监察药物不良反应，定期检测血常规、国际标准化比值（INR）等检验指标，必要时调整治疗方案，如将传统NSAID更换为选择性COX-2抑制剂等。
联合用药需谨慎
长期大量使用致胃肠道出血风险高的药物时，有必要可联合使用抑酸药（和）或黏膜保护药，以减少胃肠道损伤的发生。
对于长期低剂量服用阿司匹林的消化道出血高危患者、行阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗的患者应予首选PPI作为预防出血的药物，其优于米索前列醇等黏膜保护剂和H2RA。
对于存在胃肠道风险的患者使用NSAIDs时也可联合使用PPI等药物，具体方案参见表1。
表1：存在胃肠道风险的患者使用NSAIDs时也可联合使用PPI等药物
了解药物成分，不重复用药或尽量不与其他易致胃肠道损伤的药物合用。
最后，酗酒、吸烟等也易损伤胃黏膜，增加上消化道出血风险，生活中应纠正不良生活习惯，戒酒戒烟。
参考文献：
［1］呼丹.上消化道出血的病因与诊治进展［J］.世界最新医学信息文摘，,18(58),-.
［2］徐晗,张媛媛寇俊萍.药源性胃肠道出血及其病理机制的研究进展［J］.中国药科大学学报,,50(06),-.
［3］钱阳阳,廖专,李兆申.新型直接口服抗凝药物与胃肠道出血的研究进展［J］.第二*医大学学报,,38(09),-.
［4］李娟,李春坚.抗血小板药物作用机制及相关问题［J］.中国实用内科杂志,35(01),8-13.
［5］广东省药学会.临床药师术后疼痛管理指引(年).
［6］急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(年).
［7］急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识(版).
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