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随着抗血栓药物在临床上的应用越来越多，与此同时接受紧急或择期胃肠内窥镜检查中使用抗血栓药物患者的管理成为一项常见且重要的临床挑战。
亚太消化疾病周大会暨中华医学会第二十二次全国消化系病学术会议于年11月17-20日在线召开，来自香港中文大学的FrancisChanKa-leung教授围绕“急性消化道出血中抗血栓药物的管理”这一议题进行了分享和讨论。
FrancisChanKa-leung教授指出，目前美国和欧洲的指南中有关于使用抗血栓治疗对胃肠道出血的认识和管理，但是我们发现西方国家现有的实践指南不能完全满足亚太地区的特定需求。因此亚太胃肠病学协会（APAGE）和亚太消化内镜协会（APSDE）联合制定了《急诊和择期内镜检查中使用抗血栓药物患者的管理指南》，目的在于帮助亚太地区的临床医生对急诊或选择性胃肠道内窥镜检查中使用抗血栓药物患者进行管理。
非静脉曲张上消化道出血的急诊内镜检查
1
华法林
建议停用华法林以促进止血（A+71%，A29%；强烈推荐；低质量证据）。
对于INR高于2.5的危及生命的出血，推荐使用4因子凝血酶原复合物浓缩物（PCC）和低剂量维生素K（A+50%，A50%；强烈推荐；低质量证据）。
对于危及生命的出血，不建议将内镜检查推迟到INR正常化（A+64%，A21%，A-7%，D7%；强烈推荐；低质量证据）。
逆转治疗后复查INR在内镜检查前不是强制性的（A+40%，A50%，A-10%；弱推荐；低质量证据）。
不建议高血栓栓塞风险患者服用更高剂量的维生素K（5mg）（A+60%，A40%；强烈推荐；中等质量证据）。
对于有高血栓栓塞风险的患者，一旦达到充分止血就恢复使用华法林（A+59%，A33%，A?8%；强烈推荐；低质量证据）。
不建议对低血栓栓塞风险的患者进行桥接抗凝治疗（A+50%，A50%；强烈推荐；中等质量证据）。
建议对血栓栓塞风险高的患者使用普通肝素进行桥接抗凝治疗（A+50%，A50%；强烈推荐；低质量证据）。
图1抗生素与INR
*患者暂时停用华法林的肝素桥接指征：CHA2DS2-VASc评分5的非瓣膜性房颤；金属二尖瓣；心房颤动人工瓣膜；静脉血栓栓塞症（VTE）后3个月；严重的血栓形成倾向（蛋白C或蛋白S缺乏、抗磷脂综合征）。
图2CHA2DS2-VASc评分
2
直接口服抗凝药（DOACs）
建议不使用DOAC以促进止血（A+50%，A43%，D7%；强烈推荐；低质量证据）。
如果最后一剂DOAC在3小时内服用，建议使用活性炭治疗危及生命的出血（A+25%，A67%，D8%；强烈推荐；低质量证据）。
推荐伊达赛珠用于治疗达比加群患者危及生命的出血（A+50%，A50%；强烈推荐；低质量证据）。
不推荐维生素K用于治疗与DOAC相关的出血（A+79%，A14%，D7%；强烈推荐；低质量证据）。
建议在实现充分止血后恢复DOAC（A+75%，A25%；强烈推荐；低质量证据）。
不建议对使用DOAC的患者进行桥接治疗（A+57%，A36%，D7%；强烈推荐；低质量证据）。
图3根据肌酐清除率选择高危内镜手术前停用DOACs的时机
*DOACs出血的风险因素：年龄75；肾衰竭（肌酐清除率50ml/min）；晚期肝病（利伐沙班）；伴随用药：抗血小板．抗真菌．癌症化疗；低体重；女性。
选择性内镜检查
首先，基于出血风险将择期内镜手术分层：
低风险
高风险
超高风险
诊断性内窥镜活检
息肉切除术
内窥镜粘膜下剥离术
无需细针穿刺的内窥镜超声
ERCP括约肌切开术球囊括约肌成形术
大（2cm）息肉的内窥镜粘膜切除术
带胆道或胰腺支架置入术的ERCP
狭窄扩张
诊断推送或设备辅助小肠镜检查
注射或绑扎静脉曲张
视频胶囊内窥镜
经皮内窥镜胃造口术或空肠造口术
食管、肠内和结肠支架置入术
超声内镜细针穿刺
氩等离子凝固
壶腹切除术
1
华法林
■低风险程序：
不建议停用华法林。（A+75%，A17%，D-8%；强烈推荐；低质量证据）。
术前将INR保持在治疗范围内。
对于服用华法林的患者，如果在内镜检查前INR超过3.5，则推迟内镜检查。
■高风险/超高风险程序：
建议在手术前5天停用华法林。（A+33%，A67%；弱推荐；低质量证据）。
对于低血栓栓塞风险的患者，如果INR低于2.0，建议进行内窥镜检查。（A+82%，A9%，A-9%；强烈推荐；低质量证据）。
对于血栓栓塞风险高的患者，建议在内镜操作前INR低于2.0时使用肝素进行桥接。（A+55%，A45%；强烈推荐；低质量证据）。
建议在充分止血后恢复使用华法林。（A+55%，A45%；强烈推荐；低质量证据）。
对于血栓栓塞风险高的患者，建议在手术后使用肝素进行桥接，直至INR达到治疗范围。（A+55%，A27%，A-18%；强烈推荐；低质量证据）。
2
DOACs
■低风险程序：
不建议省略DOAC（A+25%，A59%，A-8%，D8%；弱推荐；低质量证据）。
■高风险/超高风险程序：
建议在手术前至少48小时停用DOAC（A+30%，A70%；强烈推荐；低质量证据）。
不推荐桥接抗凝（A+55%，A45%；强烈推荐；低质量证据）。
建议在达到充分止血后恢复DOAC（A+45%，A55%；强烈推荐；低质量证据）。
总结
最后，FrancisChanKa-leung教授基于以上结论和临床中面临的问题提出了自己的见解：
1
何时恢复抗血小板药物
停用ASA/氯吡格雷3天（3天内再次出血的风险最高）；在第4天恢复至少一种药物（抗血小板作用在最后一剂后持续5天）；避免延长停药时间[（7天）（增加支架血栓形成的风险和死亡率）]。
2
需要行内窥镜检查并同时抗凝和抗血小板的房颤患者治疗经验
DOAC治疗房颤优于维生素K拮抗剂（VKA）；不推荐“三联治疗”（DAPT+抗凝），因为出血风险高得令人无法接受（1个月4%，1年12%）；ACS患者前6-12个月建议口服抗凝加P2Y12抗血小板联合治疗（如果冠状动脉疾病稳定，在7-12个月将P2Y12换为阿司匹林）。
3
AF患者PCI三联治疗后急性UGIB的处理
停止三联疗法；不需要检查DOAC水平（利伐沙班剂量稳定）；避免使用PCC——有血栓形成的风险；优先输液和紧急内窥镜检查；第4天服用一剂抗血小板药物；恢复DOAC的时间取决于血栓形成的风险。
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参考文献：
[1]ChanFKL,GohKL,ReddyN,FujimotoK,HoKY,HokimotoS,JeongYH,KitazonoT,LeeHS,MahachaiV,TsoiKKF,WuMS,YanBP,SuganoK.Managementofpatientsonantithromboticagentsundergoingemergencyandelectiveendoscopy:jointAsianPacificAssociationofGastroenterology(APAGE)andAsianPacificSocietyforDigestiveEndoscopy(APSDE)practiceguidelines.Gut.Mar;67(3):-.doi:10./gutjnl--.EpubJan13.PMID:;PMCID:PMC.
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本文作者：大高个
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