原创李鸿*听李医生说
（一）
一天我值夜班，电话响了。
是急诊科，又是老马。老马是一个经验丰富的急诊科医生，说来也怪，每次我值夜班，几乎都是他值夜班，所以老是跟他对上。一对上，准没好事，经常要我收病人，而且都是很重的病人。
什么情况，我边写病历，边问他。
35岁男子，发热5天，这几天情况不大好，今天早上患者上楼梯时突然摔倒，医院来。病情很重，可能需要送你们ICU，赶紧下来看看。老马催我。
摔骨折了？我问。骨折的话找骨科啊，如果是颅内骨折那找神经外科啊。我飞快地敲打着字，想推掉这个病人，太忙了今天。
不是，老马说。这个病人情况比较复杂，烧得有点糊涂了，而且查了血，感染指标很高，像是个重症感染、脓*症，我还担心有休克了，尿不是很多。
老马是经验老到的急诊科医生了，排资论辈的话，他资历比我高，但是我们平时交流比较多，比较熟，所以说话比较随便。他这句简短的病情介绍，也让我提高了警惕。
发热的原因很多，太多了，最常见的就是感染性疾病（比如细菌、病*、真菌、衣原体、支原体、立克次体等），感染的部位又各不相同，有些是肺部感染、泌尿道感染。比如目前的新冠肺炎，就是肺部的病*感染性疾病，会有发热。除了感染性疾病，肿瘤、结缔组织病也经常导致发热，还有很多别的疾病会导致发热，说难听点，很多病人到死亡都无法查出发热的原因。
患者有发热，反应感染的一些指标也升高，最可能就是感染。老马看他尿量少了，担心他有休克，这的确是病情很重的信号了。正常情况下，人体各个器官的血流都是足够的，但一旦机体遇难（比如严重感染），机体为了保证大脑、心脏等部位的供血，会牺牲掉别的看起来没那么重要的脏器，比如肾脏、皮肤，所以流经肾脏的血液就少了，尿量自然也会少。我们称之为“弃卒保车”，事实上，肾脏才不是“卒”呢，但没办法，跟大脑比起来，谁都是“卒”。
直觉告诉我，这个患者可能真的很重。
下来看看吧，赶紧。老马催我。
老马着急，让我更加相信肯定是有问题的。
于是我挂了电话，匆匆去了急诊科。
到了急诊科抢救室，见病人躺在抢救床上，双眼紧闭，脸色稍苍白，心电监护看到心率很快，次/分，血压还好。
老马告诉我，病人有发烧（发热），最高体温近40C。那是高热了，39.1-41C都算是高热，41C以上就是超高热。体温40C意味着病情不简单。但并不是说体温越高病情就越重，不是这样的，有些病人体温很高，可能烧到40C，但可能就是个普通小感冒。有些病人体温38.0C，但可能就是个艾滋病。所以不能以体温高低来论病情危重程度。但40C的体温，还是难免会让我浮想联翩，到底什么原因导致这么高的体温呢？
体温越高，患者心率就会越快，同时也会丢失更多的水分，尿量会更少，这是个恶性循环。所以我们不能对高热置之不理，必须恰当降温、补液等治疗。老马告诉我，已经给病人补了一些液体了，还给予了冰袋降温。但体温还是很高，用了些药物，也降不下来。
站在一旁的病人老婆也插了一句，说在家自己吃过退烧药，不管用，后来他说头晕，还摔了一跤，所以才来急诊。病人老婆说的是粤语，听口音，应该是老广州。
她满脸关切，但看得出很疲乏，估计这事没少折腾。
病人清醒的吗，我问老马。同时走过去准备拍拍他肩膀。患者摔了一跤，让我很感兴趣，到底是精神不好导致的摔跤，还是摔跤后才导致的精神不好，谁先谁后，大不一样。如果是烧得糊里糊涂导致的摔跤那就很好理解，但如果患者出现脑部的问题才导致摔跤那就完全不一样了，比如患者突然发生脑出血或者脑梗塞，也会导致摔跤。
患者是清醒的，就是精神不大好。老马说。
病人此时睁开眼睛，迷迷糊糊，没说话。我问他是不是不舒服，他缓缓点了点头。问他饿不饿，他摇了摇头。
问完这两个问题，我就知道他是清醒的了，而且能够准确回答，这对于意识的判断是非常重要的。这说明患者的大脑功能是没有明显问题的。如果患者陷入昏迷，那情况就复杂多了，毕竟太多太多原因会导致昏迷。
老马拿出检验报告，说血白细胞很高，拍了胸片说有点肺炎，可能是个肺部感染，不排除有其他的感染灶，老马皱了皱眉，说单纯用肺炎来解释他的病情，似乎不大足够，胸片看有肺炎，但不至于这么严重啊。
而且尿不多，今天一整天才ml的尿液（正常常人一般一天会有-ml尿液）。老马望着我说。我接过化验单，看了一眼，血里面白细胞计数的确是很高，将近2万（正常时3千-9千左右），白细胞是一大类细胞，白细胞的功能类似身体里面的警察或者*队，专门对付病原微生物的，是人体的卫士。它们计数升高了，往往意味着身体有细菌感染，但并不绝对。
血小板低么？我问老马。如果血小板低，往往意味着感染更严重。感染的患者伴随血小板计数降低是ICU医生司空见惯的事情。血常规是个很简单的检查，但是它能提供非常多的信息，包括我们现在说的白细胞计数、血小板计数，还有血红蛋白、红细胞计数等等。严重感染的患者，可能是因为血小板生成受到抑制或者破坏增多，通常它们的数量会降低。
血小板计数低，只有正常值的1/3。老马说。
卧槽。
我大脑快速转了一圈，病人有发热，感染指标高，血小板计数减少，应该是个感染，目前能找到的感染灶是肺部，但肺部炎症不是很厉害，应该还有其他感染灶的，比如泌尿道、胆道、肠道、中枢神经系统等等。
你考虑病人是感染，你必须找到确切的感染灶，说通俗点，就是说患者到底是哪个部位感染，如果你连感染部位都不清楚，你没办法开启正确的治疗，这是原则。
患者是肺部感染么？患者的确有肺部感染，但胸片看起来肺部炎症并不厉害，似乎不能解释患者高热、尿少、血小板减少等这么严重的病情。肯定是有别的问题我们没有发现。我暗自思忖。我必须尽可能弄清楚诊断，否则糊里糊涂地收入ICU治疗，会被主任骂死的，因为可能会耽误患者治疗。即便一时半刻弄不清楚诊断，也应该有个大概，大方向不能出错。
（二）
我仔细看了病人的一些基本情况，大脑同时快速转动，思考着每种可能性。
他精神不大好，我怀疑他会不会有颅内感染。颅内感染就是大脑里面的感染，比如脑炎、脑膜炎等等，正常的大脑不应该有病原微生物的，但如果细菌或者病*等突破了血脑屏障，进入大脑，就可能造成感染，会导致患者高热、精神不好，更突出的表现是会有呕吐、头痛，甚至昏迷等。
为什么颅内感染会有头痛、呕吐呢？因为感染会招来炎症，炎症会有各种炎症介质、白细胞渗出到颅腔，这些奔袭而来的机体卫士是为了对付感染，但它们聚集在颅内的后果就会导致颅内压增高、脑膜刺激，一旦颅内压增高，患者就会有头痛、呕吐，而且是喷射性呕吐，这是大脑的保护机制。所以，要想了解病人有没有颅内感染，得知道病人有没有头痛、呕吐这些症状。
我问他老婆，病人有没有头痛和呕吐。他老婆回答说没有。这大为降低颅内感染的可能性，更关键的是，老马在我到来急诊科之前，已经给病人安排头颅CT扫描，病人的头颅CT没有明显异常。
我只要再做一个简单的检查，就能基本确定患者是否有颅内感染了。那就是脑膜刺激征检查。
病人躺在抢救床上，我过去轻轻抬起病人的头颈部，脖子是软的，活动度很好，没有脑膜刺激征，估计不是颅内感染。如果病人有颅内感染，那么脑膜会受到刺激，相应的会引起颈部强直，脖子是硬邦邦的，你不可能轻易就抬起他的脖子。
他没有。所有的迹象都否定他是颅内感染。
那会是什么呢？
不知道！起码暂时不知道。
其他过来会诊的医生也没提出具体的建议，都是说病情较重，还是建议去ICU吧。事实上他的确属于严重的，人的精神很差，又有晕倒，感染指标高，血小板低，尿少。
这是典型的病重患者的表现啊，他随时可能休克，或者说他可能已经休克了。很多人以为血压低了才是休克，错，当血压低的时候已经是休克晚期了。ICU医生的能耐就是能够在患者休克早期就揪出来，尽早干预。
好吧，我跟家属说说情况。我答应老马，收上ICU。
我跟患者老婆沟通了治疗问题、ICU的管理、收费、探视的问题，她都理解，同意上ICU。
她老婆突然问我，医生，我爱人不会死吧。
我被这个问题吓了一跳。太突然了。她望着我，眼睛一动不动，等我的回答。看得出她很紧张。
我说现在还没到那个时候，起码得让我们治疗几天才敢说吧。对不对。很多家属都会问这个问题，我作为医生，能理解家属的焦虑。但医生仅仅是一个具有医学知识的普通人，并不能预计病人生死，只能通过不断地掌握患者的病情变化，提出相应的治疗方案，并且不断地总结和改进，我们会对病情有个大概的判断，尤其是类似经验丰富时，预测可能会相对准确，但绝对不能说完全打包票。
所以我告诉她，给点时间我们，找出患者的正确诊断，治疗几天看看再说。
她点了点头，捂着胸口，尽量平缓自己紧张的情绪，说拜托你们了。
上了ICU后，我们完善了相关检查，主任也看过了病人，大家讨论着病情，一致认为是感染性疾病、脓*症，休克早期。我们直接给了患者一个休克的诊断了，目的是为了警醒大家，这个病人真的严重，不能大意。休克早期会有尿少，但这时候的尿少是因为肾脏血流量减少导致的，如果我们能够及时有效纠正病情，肾脏血流量会恢复，尿量会恢复正常。但如果病情控制不住，肾脏损伤会进一步加重，整个肾脏都坏掉了，那就出现肾衰竭了，尿量可能就无法恢复了，必须接受透析治疗。
所以我们一直紧紧盯着患者的尿量，每一滴尿液出来都弥足珍贵。
明确了患者是感染、休克早期，问题是，哪里来的感染呢？
哪来的感染呢？这个问题让所有人都打起了十二分精神。最常见的感染灶就是肺部、泌尿道、肝胆系统、颅内感染、血液感染等等。主任说，我们尝试分析分析。
肺部？不像。胸片看有肺炎，但那点肺炎绝对不可能击倒这么强壮的一个汉子。起初我们还怕胸片看不清晰，特意做了胸部CT，但胸部CT也仅仅看到一点肺炎而已，肺炎真的不严重。
泌尿道感染么？也不像，泌尿道指的是肾脏、输尿管、膀胱等，通常来说，泌尿道有结石是最容易并发感染的，但患者腹部B超没有看到结石等，就连尿常规也是正常的。如果有泌尿道感染，起码尿常规里面的白细胞是升高的吧。而且泌尿道感染时，多数患者会有尿痛、尿频、尿急等表现，但我们问了患者老婆，都说没有这些不舒服。病人自己也示意发病期间没有这些泌尿道刺激表现。所以，也不是泌尿道感染。
刚刚我们说了，白细胞是人体的卫士，哪里有细菌入侵，哪里就有它辛劳的身影！所以白细胞高，往往意味着感染，虽然并不绝对。除了肺部、泌尿道感染，还有可能是别的部位感染么？
有的，比如肝胆系统。人体肝脏会分泌出很多*绿色的液体，这些液体会通过肝胆系统汇入胆囊，在胆囊存储起来，所以我们把这些液体叫做胆汁。当我们进食时，胆汁就会分泌出来进入肠子，帮助我们消化。如果这个肝胆系统里面进入了细菌，细菌繁殖起来，也会造成肝胆系统的感染、炎症。
估计很多有胆结石、胆囊炎、胆管炎的患者就感同身受了。胆道系统的感染也会导致发热、精神不好的。但是几乎所有肝胆感染的患者都会有腹痛，有人痛的很轻微，有人痛不欲生，甚至感染严重者会迅速休克、致死。
患者可能是胆道感染么？很多胆囊炎、胆管炎的病人可以很严重的，甚至迅速毙命都可能。但他也不像啊，肚子不痛，也没有*疸，肝功能基本还是正常的。但有一点可疑，B超提示肝脏稍微肿大。
难道是肝脏的问题？
不像。因为肝功能是好的，转氨酶、胆红素基本都是正常的。肝炎时，这些指标肯定是升高的。大家似乎都同意排除了肝胆系统感染这个可能性，实在是依据不足。
不管哪来的感染，只要是感染，先用抗生素总是对的，而且ICU的抗生素一用就是飞机大炮型的猛药，比如亚胺培南/西司他汀，万古霉素等等，这些都是很强的抗生素，力图把感染强压下去！但是，抗生素不总是有效的。为什么？原因太多了，病原微生物千千万万，你根本不知道是哪个细菌或者病*、真菌在作怪，即便你怀疑是细菌，那会是哪个细菌呢？我们常见的细菌也是有几百种的啊，每一个药物都不可能覆盖所有细菌的啊。
有人不禁要问，医生不是可以留标本培养找到细菌的嘛，到时候再针对下药不就可以了吗？一般情况是这样的，但有时候，你根本搞不清楚你培养出来的细菌到底是致病菌（肇事者），还是定植菌（旁观者），或者是污染菌（路人）。还是需要医生综合所有信息，来做出大概的决定，到底是不是致病菌。才能根据情况来用药。
不管怎么说，当我们怀疑患者是感染时，必须得把致病菌杀掉或者抑制。
有时候你不把细菌/病*摁下去，等它反应过来会要我们的命。
不，会要患者的命。
我们的计划是一边治疗，一边观察，一边请其他科室会诊。说不定过点时间会有转机。主任总结说。
可惜，留给我们的时间不多了。
（三）
当天晚上患者突然猛地坐起来，哇的一声，狂吐了一大口血，血液溅在床边护士的身上，吓了她一跳，大声叫了起来。我们的护士小姑娘，脱了工作服，都是娇滴滴的小姑娘啊，突然间被血溅到，害怕是难免的。
也吓了我一跳，因为患者的心率飙到了次/分，并且血压有下降趋势。
糟糕了！
患者呕血，大量呕血，说明上消化道出血了。上消化道指的是口腔→食管→胃→十二指肠→上段空肠这几个部分，肝胆管、胰管的出血也属于上消化道。上消化道短期内大量出血，血液堆积过多，就会呕出来。
很明显，患者发生了上消化道大出血。且不说出血的病因，单说出血的结果，出那么多血完全可以造成患者失血性休克，迅速发生循环衰竭而死亡。
但他是幸运的，因为他在ICU，我们的反应很快速。我立即联系了血库配血，赶紧给患者补液扩容，同时用了些止血药。血液不够、失血性休克，最有效的办法有两个，一个是赶紧补血补液，一个是立马找到原因给予恰当的止血治疗。只有这样才是标本兼治。
现在问题摆在我们眼前，患者为什么会消化道大出血？
是严重感染导致的应激性胃溃疡么？所谓的应激性胃溃疡，在临床上是相当常见的，尤其是ICU的病人，应激性胃溃疡是指人体在遭遇重大创伤、严重感染或者其他很严重的疾病（比如脑出血）时，胃粘膜发生急剧溃疡而出血。从这个角度来讲，人体真的是一个总体，这里出了问题，那边也会有影响。虽然应激性胃溃疡的机制很复杂，但多少跟“弃卒保帅”有点关联，胃粘膜是躺枪了。
还是有肝硬化食管静脉破裂出血？为什么为会这么考虑呢？因为很多病人可能都有肝硬化，而我们没察觉。如果患者真的有肝硬化，就可能有门静脉高压，就可能有胃食管静脉曲张，一旦这些血管破裂，就可能造成严重的胃食管出血，从而呕血。但患者根本没有肝硬化啊，我们的B超没看到啊，而且患者既往也没有乙肝、丙肝病史，也没有长期大量喝酒史，不具备常见的肝硬化基础病因。
会是什么原因导致患者大量呕血呢？
什么感染这么厉害！说真的，我开始有点紧张了。
因为从收入ICU到现在，我们都还不知道敌人是谁，虽然我们已经抡起了机关枪，但那都是一通乱扫。
我们约了很多血制品，快速给患者输上，暂时稳住了血压、心率。
同时迅速找了内镜室的同事，紧急做床边胃镜检查，这个检查当然是有风险的，要患者家属签字同意。胃镜能看清楚是不是胃食管的问题，顺便胃镜下止血，但胃镜室的同事下了镜子后，看了许久都说没看到胃食管静脉曲张，不像肝硬化。有些胃黏膜糜烂，估计是这里出的血。
我跟患者老婆解释时，她吓哭了。她当然同意胃镜检查，因为她知道我们是在全力以赴。但问题是，我也跟她说了，我们目前还不知道到底是哪里的感染。现在患者又有消化道出血，搞不好真的可能会失血性休克就死亡了。我并不想把病情夸大吓唬她，但事实就是病情真的很重。如果我不把最坏的结果告诉她，万一真出了问题，解释就来不及了。
病情变化前说一句，比病情变化后说一万句都有意义。
在我离开接待室时，听到她口中念念有词，求佛祖保佑！求佛祖保佑！
那天晚上我们暂时把他的生命体征稳住了，血压也稍微稳定了。
暂时过了一关。复查了患者的血常规，血小板降低到20了（正常-），患者消化道出血估计也跟血小板低有关。血小板的功能就是止血。比如你皮肤有个伤口出血了，这时候血小板就会迅速聚拢过来，堵住伤口，再加上其他的凝血物质，促进伤口止血结痂。如果血小板减少了，这个止血功能自然就会变差。人体的凝血功能是非常神奇、奇妙的，就好比我们建筑工人砌墙一样，要想墙体砌得牢固，水泥、沙子、砖头一样都少不了，而血小板就类似沙子，红细胞类似砖头，其他凝血物质类似水泥。没有沙子或者沙子很少，墙体不会太牢固。
接下来的2天，病情没有很明显好转，但也没有转差，仿佛陷入了僵局。
检查结果都出来了，推翻了我们所有的诊断假设。
第三天，我接待家属。
当轮到这个病人家属探视时，进来的不是病人老婆，而是一个老太太，拄着拐杖。我赶紧起身扶一把。
您是XXX病人的母亲么，我猜她是，所以先问了。
老人家操着一口地道的粤语，说系啊，今日我来探视，我媳妇病了，来不了。
看她有80多岁了，但是说话中气很足，精神可以。
你媳妇也病了？我有点好奇，问她。
系啊，昨晚发高烧，都说胡话了，我让孙子在家照顾她，所以今天我来探视。老太太思路清晰，告诉了我这些。
老太太这句话，让我醍醐灌顶！
一个非常大胆的想法掠过我的大脑。
丈夫生病了，发烧。现在妻子也病倒了，也是发烧！这说明什么问题呢，这很可能不是普通的感染啊，这会不会有可能是传染病！？
对，传染病！
现在发生了新冠肺炎疫情，大家可能开始重视传染病了，知道家里一旦有两个人发烧，就是有大问题了。但如果不是在疫情期间，我们很难就把传染病联系起来。
家里面还有谁生病啊，我问。我多么希望她告诉我，还有家庭成员生病发热，那就基本可以断定我的假设了。
没了哦，就他们俩公婆，孩子都挺好，我也没什么。老太太听我这么问，也有点疑惑。
我跟老太太简单介绍了病人情况，安慰了她几句，说病情稍有好转，但还是要继续观察。然后打发她了，让她回家。老太太做不了主，只能来看看，我尽量不跟她说不好的消息，只能说一些某些指标有些好转之类的类似的好消息，
我冲回病房，因为我又想到了一个小细节。今天早上，护士跟我说发现病人身上起了些皮疹，我并没有在意，而是随手开了个皮肤科会诊，让皮肤科过来看。
现在回想起来，太粗心了！
（四）
这个皮疹就是上天给我开的一扇窗啊，就是上天给我的提示啊。我怎么会忽略了呢。发热的患者，如果同时伴随有皮疹，那是非常有诊断意义的。如果患者自己是清醒的，一般会发现自己有皮疹，然后会告诉医生，这时候一般医生都会把发热和皮疹联系起来看待。
但如果患者在ICU，行动不便的时候，皮疹就没那么惹人注意了。但我们细心的护士姑娘，依旧发现了患者的皮疹。患者的躯干有类似麻疹样的皮疹，护士们给患者更换床单、擦身、翻身等时经常会仔细观察患者身体的变化，所以通常是她们最先发现患者的病情变化。
很可惜，我最初忽略了患者身上的皮疹，以为是简单的普通的皮肤疾病而已，所以随手让皮肤科医生过来帮忙。
丁医生见我冲了回来，问我干嘛，这么慌张。
我笑着问他，现在流行什么传染病，广州。（当时还没有新冠肺炎）
广州这几天又闹流感，急诊科收了好几个。丁医生望着我，像看怪物一样。
还有呢，我问他。我笑的更大声了。
他想了想，说再过几天，估计登革热就要来了。最近蚊子特别多！
现在是4月天，还不是登革热季节，往年一般是5月份开始增多，但是4月份也是有的了。我知道这点。
登革热是登革热病*经过蚊子叮咬而引起的一种传染病，登革热的典型表现就是发热、皮疹、血小板低、出血啊！我内心喊了起来，但我没喊出口，怕吓着同事们。
5床可能是登革热！我忍不住跟丁医生分享了我的想法。当然，仅仅是可能而已，目前来说，似乎所有的症状都可以解释。他有出血，病情重，估计是登革出血热。我说。
登革出血热是一种较为严重的登革热。本身登革热这个传染病死亡率并不高，多数都可以治愈（或者说自愈）的，我几年前在呼吸科值班，试过一天接收了13个登革热患者，多数都是家庭聚集发病，写病历都写到手麻了，所以对登革热尤其有熟悉感。这个病人，不是普通的登革热，应该是重型登革热。
我赶紧让护士抽了血化验登革热抗体。
下午结果就出来了。
没错！登革热抗体是阳性的！
真相终于大白。赶紧请感染科医生会诊，同意登革出血热的诊断。并且给了治疗建议。事实上也没有更多的治疗措施，病*感染疾病多数都是没有特效药的，我们治疗细菌还是有很多抗生素的，但是治疗病*就没多少药物了。除了几个特殊的病*，比如乙肝病*、丙肝病*、艾滋病*等等会有部分抗病*药物效果不错，尤其是丙肝，现在几乎可以治愈了。但是其他普通的病*还是很顽固的，就好像现在的新冠肺炎病*，依旧没有特效抗病*药物。
治疗登革热也是一样，还是以对症支持治疗为主，有出血就给输血、止血，给予补液、维持水电解质平衡等等，维持好患者的生命体征，等待机体免疫力自己战胜病*。我们能做的就是这样。虽然没有特效药，但不代表我们在等死，而是在积极的为机体创造恢复的条件，等待机体恢复。
但最起码我们没再那么担忧了。
当敌人光溜溜站在我们面前时，我们就没那么害怕了。
当然，为了保护其他患者，我们把这个登革热患者安排到独立的小房间。本来ICU里面也没有蚊子，不大可能会传染其他病人。登革热不是血液接触传播，所以我们也无需害怕。
患者最终在ICU治疗了1个星期，病情好转后转出了普通病房。转出的时候他老婆过来看他，她已经没什么不适了，也没发热了。之前我电话通知她了，说她爱人是登革热，她也可能是登革热，但是她的比较轻微，发热了两天，出了点皮疹，其他还行，所以没去看医生。
什么叫夫妻，有难同当才叫夫妻！
夫妻俩都是登革热，但是病情发展却十分不同。丈夫是严重的病例，妻子是轻微的，因为丈夫先发病，所以应该是丈夫传染给了妻子。为了保护其他家庭成员，我也电话告诉了她们，让他们自己做好防护，包括睡觉时一定要落蚊帐，家里面一定要积极灭蚊防蚊，及时清理积水的阴暗角落，杜绝蚊子繁殖。
祝顺利！
写于文末：
登革热是登革病*经蚊媒传播引起的。患者和隐性感染者为主要传染源，蚊虫是主要传播媒介，人群对登革热病*普遍易感。有季节性，高峰7～9月，热带和亚热带流行。
多数是轻型登革热，轻型登革热1～4天痊愈。重型多因中枢性呼吸衰竭和出血性休克在24小时内死亡。
记得在流行期间，做好防蚊灭蚊工作！
（完）
原标题：《丈夫病危后，妻子接着病倒，既是悲剧，也是希望的转角！给所有人的忠告！》