今天的主角是一个35岁的青壮年，男性，姓孙。
3小时前他在商场跟一陌生人发生口角，然后斗殴。说是斗殴，其实就是孙先生被对方打了一拳，按理来说血气方刚的孙先生应该立马还击，问题是挨了这一拳后，他直接倒地不起了。
根本没办法做任何有效还击。
这一拳被打哪了？
孙先生的腹部直挺挺地挨了一拳。据孙先生老婆说，就是肚脐眼这里挨的拳，淤青了一大块。孙先生挨拳后，痛得挺不直腰，直接躺地上了。并且口唇苍白，大汗淋漓，说话都不连续了。
痛，好痛。孙先生带着哭腔说。难以想象一个堂堂八尺男儿挨了一拳后有这样的反应。他这样的反应倒也把对方吓了一跳，确认孙先生不是装的是真痛之后，对方也赶紧报警找车了。
大家都是成年人，都需要养家糊口，谁也死不起，谁也不是冲着闹事来的，所以孙先生的遭遇让对方也慌了神。
本来以为对方会跟着车到达急诊，不知咋地，到达急诊的时候只有孙先生本人及他老婆。
回到急诊后，孙先生的脸色依旧不好看，路上护士已经给开通了静脉通道，简单补了些液体。医生也跟孙先生查了体，发现肚脐偏上一点地方真的是淤青了。
好有力量的一拳。
难怪孙先生到现在都还没缓过神来。
医生首先怀疑会不会这一拳把孙先生给打脾破裂了，或者是肝破裂了，这两个器官很大，尤其是肝脏，几乎占据了半个上腹部，容易受伤。而脾脏虽然位置偏里面，但是脾脏更脆弱，大力打击下随时可能破裂。急诊科经常有外伤性肝破裂、脾破裂的病人，但这年头打架导致肝脾破裂的少了，倒是车祸造成肝脾破裂的愈发多见。
孙先生现在腹痛明显，有明确腹部外伤（挨了一拳头）史，脸色苍白，痛苦表情，第一时间怀疑肝脾破裂是正确的临床思维。急诊科老马医生说，好在患者现在的血压还是好的，刚刚量了是/62mmHg，心率次/分，如果患者血压低了，那就要怀疑会不会是显著的内出血导致休克了。
孙先生被几个护士推入了抢救室，抬上抢救床。期间孙先生试图自己过床，被护士摁住了，说你不要动，我们来！
护士的声音不大，但是自有一股威严。孙先生本来就腹痛，也不再逞强。乖乖的被几个护士抬了过去。
迅速接好了心电监护，再次测量血压/56mmHg，心率次/分。
老马医生眉头皱了一下，跟患者老婆充分了解了事情的前因后果后，认为患者明确腹部外伤，必须要排除有无肝脾破裂出血可能。一旦误诊，患者可能因为大出血而休克致死。
要做腹部CT，马上。老马跟家属说。
患者老婆又惊又怕，想责怪自己丈夫，欲言又止，唯有求老马尽一切努力救救他丈夫。什么检查都同意做。
老马示意护士再挂了一袋ml氯化钠注射液给孙先生，快速补液，同时抓紧时间抽血化验血常规、肝肾功能电解质等常规项目。患者血压偏低了，心率又快了，说不定真有肝脾破裂或者其他脏器损伤可能。何况孙先生刚刚说有些恶心，想吐。这些都是消化道症状。
老马轻轻压了一下患者腹部，患者立马嗷嗷叫起来。
真痛。
为了不耽误时间，老马紧急联系了CT室，这边护士刚挂上补液、抽了血，老马就推着病人去CT室了。
路上老马也担心患者出血加重，万一路上发生了休克那就麻烦了，所以床上必须准备好足够多的抢救用药，这是常规，但此时老马觉得这是必须的，并且要放在最显眼的位置。
患者老婆也一路跟着抢救床，满脸忧愁。她是忧愁，本来今晚开开心心逛商场，没想到出了这么一遭事，搞不好自己丈夫还有生命危险。一想到这她就提心吊胆。
老马都看着眼里，但他此刻无暇安慰家属。
盯住可能是肝脾破裂的患者才是他的头等大事，其他的都与他无关了，至少现在是这样。
做CT时，老马手里也捏了一把汗。十几年的临床摸爬滚打，什么风雨没见过，但他现在是真的不希望患者有肝脾破裂，那就真太惨了，这事本来就不应该发生的。若真如此，真倒霉透顶了。
如果真的是肝脾破裂，他第一件事要做的就是联系肝胆外科，准备手术。肝脾破裂了，除了手术修补止血，没有别法。
还好，CT扫完了。肝脾都是好好的。
没有破裂，没有出血。
虽然孙先生依然是皱着眉头，一副痛苦难熬的样子。但最起码没有肝脾破裂，老马悬着的心放下了一半。
出来CT室，回急诊的路上，老马跟患者老婆说了，不是肝脾破裂，暂时不要太紧张。可能是腹部受撞击后疼痛剧烈引起的神经反射，休息一段时间估计会好。
患者孙先生听说自己不是肝脾破裂出血，也松了一口气。但浑身不舒服仍然没有减轻啊，还是想呕吐，时不时还会觉得胸口发闷，发紧。他把这个情况告诉老马的时候，老马起初并不在意，直至患者左手不经意捂住胸口时，老马的心才一下子被抓了起来。
不好，难道是心脏的问题？？老马暗自惊呼。
这一拳虽然打在肚子上，会不会对心脏造成冲击？导致心脏机械性损伤？但老马刚刚听诊器听得很仔细了，心脏没有杂音啊，心脏似乎挺正常。不行，为了进一步明确这个情况，还是做个心脏彩超、胸片等更为保险。老马自己嘀咕着。
再或者，患者由于剧烈的腹部疼痛，会不会引起了心脏缺血呢？患者35岁，普通都市白领，工作压力大，高血压、高血脂都是可能有的，会不会由于疼痛诱发了心肌梗死呢？须知心梗多数是有诱因的，有的人是吃饱了饭发生，有些人是搬运重物发生，还有的人是受到寒冷刺激而发生，而这位孙先生，说不定是因为剧烈疼痛有诱发了心梗。
一想到这个可能性，老马就不淡定了。自己太大意了，刚刚到急诊科的时候竟然没有做心电图就推去做CT了，万一患者是心肌梗死，再万一再路上出问题了，那就真的是出大事了。一想到这，老马后背嗖嗖发凉。
一回到抢救室，老马立即让规培医生给患者拉了心电图，同时抽血查心肌酶、肌钙蛋白等标志物。我们反复说过了，心肌酶、肌钙蛋白这些东西都是一些蛋白质，平时储存在心肌细胞里面，但心肌细胞有坏死时，这些蛋白质就会漏到血液中而被我检测到。患者是不是急性心肌梗死，看心电图和这些心肌酶就一清二楚了。
老马把这个想法告诉了患者老婆，等同于提前告知。这仅仅是一种猜测，但老马必须现在就告诉家属，否则等到患者休克了、心力衰竭了再告诉人家，性质就大不一样了。医生就是这样，出事前说一句，顶的上出事后说一百句。
患者老婆听到说可能是心肌梗死的时候，吓得花容失色。她太害怕心梗了，2年前她的至亲就是因为急性心梗而撒手人寰，她也如实告诉老马了。如果需要造影放支架，这次自己绝对不会犹豫了，一切由老马做主。
老马只好说，我只是负责发现心肌梗死，不负责治疗心肌梗死，冠脉造影放支架那是心内科医生干的活。我干不来。
看到患者家属眼泪都快出来了，老马于心不忍，说心肌梗死只是怀疑而已，不一定是，暂时不用太担心，刚刚不是说了吗，也有可能是剧烈腹痛导致的神经反射，不一定有致命的问题，起码没有肝脾破裂。
有了老马这句话，家属才好过一些。
这时候规培医生把心电图结果拿出来了，老马迅速接过来认真研读，还好，ST段没有明显压低或者抬高，还是一个窦性心律，没看到明显的心梗图形。老马说，如果有心肌梗死，那么梗死的那部分心肌细胞是不会放电或者放电很弱的了，这些细微的电位变化都能在心电图上显示出来而被我们的心电图机捕捉到。
心脏没事，那就最好。如果抽血心肌酶、肌钙蛋白结果也是正常的，那就基本可以排除心脏的问题了。
大家都松了一口气。
老马正寻思着到底把患者收入院好呢，还是留在急诊观察好，或者是放他回家好。一转头看到患者皱着的眉头，老马就打消了放他回家的念头。
患者这时候示意她老婆过去。
患者老婆望了老马一眼，似乎在征求老马的意思，能不能让她进入抢救室。老马稍微犹豫了一下，点头允许了。
等患者老婆靠近床边后，他低声说了一句，想大便。
老马耳朵挺灵，都听到了，说要大便可以，但只能在床上大便，不能下地，现在不适合下地，因为还不能完全排除心肌梗死的情况，抽血结果还没出来呢。
一旁的规培医生听到了，用异样的表情看着自己的老师，似乎在说，老师您也太警惕太小心了吧，患者生命稳定，下地大便问题不大吧，躺床上谁拉的出来啊。
他之所以会这么想，那是因为他年轻。等到有血的教训淋给他时，他就不会有这样的想法了。当一个怀疑心梗的病人就因为上厕所憋气而突然心源性休克死在你面前时，那就知道什么叫做临床经验了。
很多经验不一定非要自己经历的，别人的经验也可以作为自己的经验。
经过老马的解释，患者终于同意不下地了，让护士拿了一个洗手盆架在会阴部，就跟生孩子的姿势，上面盖着被子，能拉多少算多少吧。老马说。
此时患者的腹痛似乎稍微好了些，也愿意多说两句话了。
过了几分钟，患者拉完了，护士准备拿走洗手盆，没想到被孙先生自己拒绝了，说让自己老婆来干这活。两个小护士噗嗤笑了出来，她们当然乐意，忙得不可开交，碰到这么通情达理的患者，心情也舒畅了不少。
患者老婆捏着鼻子把洗手盆端出去了，老马刚好看完其他病人回来，老马不仅耳朵灵敏，眼睛也是敏锐得很，这会儿，患者的大便让老马像丢了神似的。他一把扯住患者老婆，说等等。
老马再一看这大便，大便形状还是条形的，但这颜色实在不能入眼，黑乎乎的。
正常人的大便应该是*色的，黑色的大便意味着什么？意味着患者消化道可能有出血。血本来是红色的，但红色的血液在消化道里面代谢后会变成黑色....
一想到这里，老马的思绪就放飞了。难道患者有消化道出血？难道患者的腹痛是消化道出血导致的？消化道出血的确会有恶心、腹痛等表现。但患者是几个小时前腹部挨了一拳，即便当时撞击损伤了消化道造成出血，也不会这么快就有黑便啊，这才几个小时后，血红蛋白还来不及氧化成黑色吧？老马纳闷了。
可患者实实在在解出来的就是黑色大便！
老马扯住了患者老婆，问她孙先生以前有没有慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等疾病，平时有没有经常说腹痛、腹胀、嗳气、反酸等等。
孙太太摇摇头，说没听他说过有这些不舒服啊。去年我们都做了胃镜，也没发现这些问题啊。
老马又疑惑了，也跟孙先生确认了，患者的确是没有胃溃疡、十二指肠溃疡这些慢性病。
难道真的是外伤导致的消化道出血？黑便也是外伤导致的？
就在老马思考要不要请消化内科过来看看，要不要做个胃镜确认有无消化道出血时，患者哇的一声，吐了一滩血出来。
是的，真的是一滩血。
突然其来的呕血，染红了床单，吓坏了患者自己，也吓了他老婆一跳。一时间，老马也蒙住了。老马刚刚想到患者会不会可能是消化道出血，这思维还没过热，患者就突然呕血了。
太惊吓了。
粗略估计，呕血有ml。有一碗血这么多。老马冷静沉着，让护士加快补液，同时让规培医生联系血库，要血。然后让另外一个护士打电话请消化内科过来，就说有消化道出血的病人。
本来患者从口中吐出来血，医生首先要区分的到底是呕血（消化道出血）还是咯血（呼吸道出血），有时候两者鉴别较为困难，但今天刚好老马就在现场，看着患者先呕了一下，然后吐了出来，并且血液中含有食物残渣，这确定是呕血无疑了。
肯定是消化道出血了。
患者自己也紧张了，心率彪到了次/分，老马过去安慰他，说出点血不会死人，不用担心，我们马上给你输血。出血原因可能跟你的外伤（被揍了）有关。同时也不排除你有胃溃疡、十二指肠溃疡等可能。
其实还有一个常见的病因，那就是患者有可能胃癌。胃癌也是会经常导致出血的。患者完全可能本身有胃癌，被挨了一拳后正好打中胃部，损伤了胃肿瘤体，造成出血，这从逻辑上说得通。但此时，老马不想增加患者的思想负担，所以胃癌这个词他咽了回去。
为了给患者止血，老马让护士拿了ml冰冻的生理盐水配了2支去甲肾上腺素，然后分几口喝了下去。去甲肾上腺素是一种常用的抢救药，能提升血压，提升血压的原理就是收缩外周血管，换言之，去甲肾上腺素是一种收缩血管的药物。患者消化道出血，有呕血，明显是上消化道出血，也就是胃出血或者十二指肠出血，当然也包括食管出血，这些部位属于上消化道。把冰冻的生理盐水和去甲肾上腺素喝下去，一方面利用冰冻盐水收缩血管，另一方面去甲肾上腺素也能收缩血管，从而达到止血的目的，这是急诊科惯用的方法。
果然，药物凑效了，孙先生没再呕血。
这时候血常规等结果也出来了，血红蛋白仅有90g/L。患者家属说去年体检的时候血红蛋白有g/L的。这个信息太重要了，意味着患者真的是消化道出血，所以血红蛋白计数降低了。
现在的问题是，为什么患者会有消化道出血。
消化内科很快就来了，了解病情后，建议患者急诊做胃镜，胃镜能看清楚哪里出血，同时能够用各种办法止血。
孙先生稍微稳定了，没再呕血了，但还是时不时有恶心等不舒服，同意做胃镜。
患者被护送去了内镜室。
为了减少患者不适，做的是无痛胃镜，也就是说先静脉注射一点镇静麻醉药，等患者睡过去了，再把胃镜放入患者消化道，减少不适和抵触。
胃镜终于找到了问题。
患者果然是消化道出血。但是没有胃溃疡，没有十二指肠溃疡，也没有胃癌。这是好消息。
而出血的部位是在贲门。
贲门黏膜撕裂了！
哪里是贲门？大家可能听的比较少。食管下段是胃，食管下段和胃的连接处就是贲门，可以把贲门理解为一个关卡，贲门把食管和胃分开，贲门的作用是预防食物反流到食管，贲门只允许食物从食管进入胃，而不允许食物从胃返流回食管。这是因为贲门有比较结实的肌肉和黏膜决定的。
消化内科医生看到，患者的贲门黏膜撕裂了，还在有血缓缓流出。
于是在贲门黏膜注射了些收缩血管药物，观察没再继续出血了，才撤出胃镜。
患者清醒后，没再呕血了，腹痛也逐渐缓解。
自此真相终于大白。患者的腹痛、脸色苍白、出血都是因为贲门黏膜撕裂造成的，包括胸闷的症状，也可能是贲门黏膜撕裂导致的。
后来一分析，患者是吃饱饭后不久跟人斗殴，嗯说错了，是挨揍了。挨揍的时候刚好胃体是膨胀的，估计贲门的黏膜也是扩张绷紧的，那一拳正好打中肚子，可能打中了胃体，力传导在贲门黏膜，硬生生把贲门黏膜撕裂了，才出现一些列症状。
不是肝脾破裂，不是心梗，不是胃溃疡胃癌。
算是不幸中的万幸吧，这个病不需要手术，起码孙先生的不需要手术。过些时日，这些撕裂的黏膜会逐渐愈合。如果愈合不好反复出血，还是可能需要胃镜下止血的。
冲动是魔*，说的一点不错。
即便真要打，那也得先下手为强啊。