导读
不幸的是，基本上手术没有达到预期效果的案件都能够以胜诉告终，最少也能判个轻微责任。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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颅脑手术风险大，术后颅内出血不少见，但最终被判定为主要责任的案例并不多。是因为手术太积极？还是手术并未完成？看看鉴定专家怎么说。
案件回顾
患者，男性，年出生。
年11月，患者因主诉“左侧肢体上肢抖动十余年”入住北医院住院治疗，入院诊断为：原发性震颤、高血压、糖尿病。患者的入院病历既往史中记载其有高血压史；糖尿病史；手术外伤史，右手正中神经、尺神经修复术，阑尾切除术。
年12月，医方为患者行“立体定向丘脑核团毁损术及颅骨修补术”，术中发现患者硬膜增厚且有粗大引流静脉终止手术。术后患者出现脑出血，继而出现左侧肢体肌力下降等情况。
年1月，患者出院，住院天数为47天。患者出院时医嘱：继续院外规定药物治疗，控制血压及血糖；规律康复训练，不适随诊等。
患者称，颅骨打开后，医方以“没有足够空间植入穿刺套及电极”为由停止手术，并告知患者家属未进行对脑实质进行穿刺。术后回到病房，患者出现左侧肢体僵硬，医生告知为手术反应，未予特殊处理。后患者症状逐渐加重，并出现昏睡症状。12月5日患者出现左侧肢体偏身运动障碍，在家属的强烈要求下进行影像学检查，检查结果示“右侧额叶（术区）可见斑片状高密度影，周围可见低密度水肿带。”患者诊断为术后术区脑出血，医方告知患者家属患者出血系脑实质穿刺损伤血管所致，现患者偏身功能障碍。
患者认为，医方术前未完善必要检查，明确手术指征；未尽合理注意义务损伤患者脑血管，致患者出现术后脑出血；对患者进行虚假告知，隐瞒穿刺脑实质损伤血管之事实；术后未能注意患者早期症状，致出血加重，延误治疗。遂将医方诉至法院，要求赔偿各项损失及精神抚慰金，共计.34元；鉴定费由医方承担。
法院审理过程中，委托鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见指出：
1.“原发性震颤”诊断明确，鉴别诊断充分。
原发性震颤是临床常见的运动障碍性疾病。表现为姿势性或动作性震颤，呈缓慢进展。震颤通常首先由上肢开始，可在指向目的的运动中或意识性加重。震颤患者对乙醇的反应具有特征性，少量乙醇摄入可减少震颤的发生。由于震颤是许多运动障碍疾病的普遍表现，因此“原发性震颤”还需与“帕金森病”、“甲亢和肾上腺功能亢进”等病症相鉴别。
患者“年轻时即有轻微动作性震颤症状，发病年龄较早，近十余年症状逐渐加重，主要累及左侧上肢，表现为静止时无震颤，于持物时出现、注意力集中时加重，少量饮酒后症状缓解”。上述症状符合“原发性震颤”诊断。同时，院方对“帕金森病”和“甲亢和肾上腺功能亢进”等相似疾病进行了充分的鉴别诊断。分析认为，“原发性震颤”诊断明确，鉴别诊断充分。
2.“立体定向丘脑核团毁损术”手术适应证掌握不够严格，手术较为积极。
“立体定向手术”通过刺激和毁损边缘系统核团的微小解剖结构，达到控制和改善临床症状的目的，属于一种微创性手术。可应用于“原发性震颤”等疾病的治疗。“立体定向手术”具有治疗、缓解“原发性震颤”症状、体征等作用，但具有颅内出血、感染、脑水肿和神经损害等并发症。所以，临床应用“立体定向手术”应严格把握手术适应证。“立体定向手术”应用于“原发性震颤”的手术适应证主要有“经长期内科治疗疗效减退，单纯药物治疗难于控制，或患者对药物不良反应过大，以及药物已引起严重的不自主运动”等情况。
患者“医院诊为原发性震颤，口服药物治疗可减轻上述症状”。虽然此后“药效逐渐减退”，但“药量逐渐增加，药物峰期抖动能完全停止，活动明显灵活，无肢体不自主扭动表现”，现“停药半月余，一天之中上述症状波动不明显”。说明其“震颤”症状单纯药物治疗尚可控制，亦不存在药物引起严重不自主运动等情况，并不存在行“立体定位治疗”的严格手术指证。院方在术前讨论中也记载了上述内容，说明院方已经明确了上述情况，但仍实施了手术。分析认为，院方行“立体定向丘脑核团毁损术”手术适应证掌握不够严格，手术较为积极。
3.虽然术前已告知、术中记录无明显不当，但不能排除术中机械性损伤致脑出血的可能。
经阅送检资料，院方在行“立体定向丘脑核团毁损术”前，已就“术后颅内出血，形成血肿……术中损伤重要血管和神经致术后相应神经功能障碍……肢体麻木、感觉异常、半身力弱及严重偏瘫”等可能出现的并发症进行了告知，并获签字认可。
经阅12月3日手术记录“……颅骨钻孔，见硬膜内分层并有粗大的引流静脉，向后外侧方扩大骨窗，电灼并“十’字形切开硬膜。硬膜仍有明显增厚，脑皮层表面有数支引流静脉，没有足够空间植入穿刺套管及电极，向家属说明情况后停止手术”，上述记载并无明显不当。
但是，经阅患者术后复查影像学资料，12月5日颅脑CT示“右侧额叶后部皮质内可见高密度影像，体积约为15ml，周边可见水肿带，脑室受压，中线结构居中，骨板下可见少许气体影像”、12月7日颇脑CT示“右侧额叶高密度灶，多个层面示血肿，周边可见积气征”、12月13日颅脑MR示“冠状缝后皮质下可见混杂异常信号，局部脑结构受压，胼胝体受压”，说明其术后出现了较为严重的脑出血情况。
临床和司法实践中，脑出血可分为“原发性脑出血”和“外伤性脑出血”。“原发性脑出血”常存在自身基础病变，高血压、脑动脉瘤、脑动静脉畸形等是造成原发性脑出血的常见原因。出血部位多位于基底节、脑干和小脑。而外伤性脑出血则由机械性损伤所致，出血部位与损伤部位相关，出血程度与损伤程度相关。
经阅送检病史，患者入院查体血压/90mmHg，既往史记载“有高血压史，平时血压/90mmHg，最高血压/90mmHg”，虽具有高血压史，但其血压尚处于正常高值和临界高血压之间。其入院主要疾病为“原发性震颤”，既往并无脑血管畸形、动脉瘤或凝血功能障碍等疾病记载。其术后脑出血部位为右侧额叶，并非原发性脑出血的好发部位。另据手术记载“局麻下右额中线旁4cm头皮直切口，乳突拉钩牵开。颅骨钻孔……向后外侧方扩大骨窗，电灼并“十’字形切开硬膜”，手术操作位置与脑出血部位相符。综合上述分析认为，虽然术前已告知、术中记录无明显不当，但是不能合理解释临床表现及影像学表现，存在术中机械性损伤致脑出血的可能。
综合分析认为，医方的诊疗行为与被鉴定患者左侧肢体功能障碍的损害后果之间存在主要因果关系，患者的伤残等级为四级（伤残率为70%）。
法院最终采纳鉴定中心的鉴定意见，根据医方的过错责任，综合考虑患者自身的疾病基础可造成一定的手术困难，并参考鉴定意见，确定医方对患者的损害后果承担主要责任，对患者的合理损失承担80%的赔偿责任。判决医方赔偿患者医疗费.49元、住院伙食补助费元、营养费元、护理费元、误工费、交通费元、残疾赔偿金元、辅助器具费元、复印费48元、精神损害抚慰金元、鉴定费元，合计.49元；案件受理费元，由医方负担元。
可做，可不做的手术要慎重！
什么叫做“可做可不做”的手术？
老刘自己总结的，不一定准确。必须做的手术比较好理解，这些手术是救命的，或者是疾病首选手术治疗，比如说急性消化道穿孔并发腹膜炎，急性大量脑出血，开放性外伤，各种肿瘤性疾病等。这就是老刘常说的雪中送炭，患者不手术就必然会导致死亡，手术是救命稻草。
相对于必须做的手术，可做、可不做的手术多数都是那些锦上添花的手术。最常见的就是美容整形手术（非烧伤整形或创伤整形），还有就是可以手术治疗也可以保守治疗的手术，手术治疗往往可以更好地消除症状，进一步改善生活治疗。举一个比较常见的例子——腰椎病，当没有导致严重肢体乏力、二便障碍，仅引发疼痛的时候，其实并不一定需要手术，可能休息、药物治疗可缓解症状。但病情可能总是反复，成功的手术确实会改善生活质量，但风险也存在。
本案的患者即是这样一个情况，根据鉴定专家的意见，患者的情况属于可做、可不做的情况，因为评估药物作用是可以控制病情的。但对于一个50岁的患者，服药已经10年，症状可以控制但并不是不存在，而手术可能会带来更优质的生活。虽然手术是可做可不做的，但这样的患者选择手术治疗是有充足的理由的，并不见得是过分积极。
对于病情危重、时间紧迫、必须手术的病例，家属和鉴定专家一般都比较宽容，纠纷少，责任比例低。而对于这种保守治疗也可，手术旨在“锦上添花”的手术，鉴定专家在严格衡量是否存在手术的适应症和禁忌症，术前评估、围手术期管理是否到位，并发症防范措施是否充分，护理措施是否到位，诊疗义务、告知义务、谨慎注意义务都是否充分履行……
大概的思路是，手术做砸了，一定是有过错。择期手术都能做坏了，肯定是术前没评估、准备不充分、术式选择有问题、术中操作不谨慎、术后护理观察不到位，再看看手术知情同意、病情告知都做到了吗？不能保证手术完全成功的情况下，应该谨慎选择手术治疗这一方案，保守治疗不就可以避免风险。治疗方案要权衡利弊，不必须做的手术导致伤残，责任比例一定要拉高一些。
其实，鉴定专家的思路也比较好理解。举个例子，急腹症手术出现意外致死，和腹部吸脂手术出现意外致死，医方的责任比例一定会差距很大。所以，当要实施这一类手术的时候要特别谨慎。
如何规避手术风险？
虽然风险较大，但是并不是不应该做。如今人们都开始追求生活质量，这类手术会越来越多。那么，应该注意些什么呢？
1.术前评估一定充分
择期手术的患者术前有充足的时间进行术前检查，该做的检查一定要做。哪些是该做的检查？仁者见仁智者见智。
记得之前曾经分享的一个案例，医方在手术中切除肿瘤时不慎损伤了周围的脏器组织，导致严重并发症。鉴定专家在分析时指出，医方在术前没有完善影像学检查，存在过错。大概意思就是说，术前光做个超声检查解剖关系看不清，应该再来个CT、MRI，把拟手术区域的结构位置、脏器关系都查查清楚，这样术中就能避免损伤了。这让我想到了美剧中的术前讨论，患者的术区能呈三维图像方便医生设计手术入路，探讨手术风险，拟定预防措施。
当然，患者财力有限，过度检查并非良策，如何检查才算是充分也没有定论。只能尽量平衡“合理检查”与“风险防控”吧！
2.手术量力而行，不可冒进
有些手术由于开始后发现有不能继续实施的情况存在而被迫终止，医院，此种情况也依旧存在，毕竟各种情况并非检查可以事先遇见。遇到这种时候，千万不可勉强手术，否则严重损害后果实在赔不起。
曾看过一个案件，一名医生在切除下肢良性肿瘤时发现肿瘤与周围神经关系密切，分离过程难免会损伤旁边的神经。虽然感觉很难，但医生最终选择继续手术，之后损伤神经导致肢体瘫痪，而肿瘤却未切除，最终也被判承担主要责任。
3.告知一定要充分，并发症要说清楚
可做可不做手术的手术之情同意书中一定要提到替代方案——保守治疗。对于可能出现的并发症不要一笔带过，一定要让家属有充分的认识——手术都是具有风险的，没有绝对的安全。
4.围术期管理、病历书写重中之重
围术期管理对于手术的成败至关重要，反复强调，却仍是外科医生的软肋。外科医生的病历书写也是简单至极，建议学习内科、ICU的病历书写。
医疗损害责任纠纷案件有相当一部分案件是术后并发症引发的，所以手术科室可以说是医疗纠纷的重灾区。不幸的是，基本上手术没有达到预期效果的案件都能够以胜诉告终，最少也能判个轻微责任。作为医生可以理解，医生经验不同、水平不同，手术效果一定是不同。但作为一个也要接受手术的患者，却不愿意发生一丝丝偏差。换位思考，谨慎对待吧！
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网。
责编小脉