原创肖雪医学界消化肝病频道
胃食管静脉曲张破裂出血一级预防是基础，二级预防是关键，改善肝功能是根本。
胃食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者发生上消化道出血的主要原因。对于肝硬化代偿期的患者，约0%-40%的患者会发生胃食管静脉曲张，失代偿期时该数据则达70-80%，并且约20-50%的患者在随访期间会发生破裂出血。胃食管静脉破裂出血6周的死亡率高达20%，住院期间死亡率也在15%。
9月28日，年川大华西-牛津消化道肿瘤国际论坛暨华西消化学科联盟第三届年会上，来自医院消化内科的吴斌教授以“胃食管静脉曲张破裂出血治疗——经典与创新”为主题进行了精彩的汇报。
遇到胃食管静脉曲张破裂出血怎么办？
吴斌教授指出，目前胃食管静脉曲张破裂出血的治疗方法包括：
1、药物治疗：包括生长抑素、特立加压素等。
2、三腔二囊管：以压迫进行止血，医院针对急诊出血的首选。
3、内镜治疗：经典方法包括套扎、硬化剂、组织胶、内镜序贯治疗、钳夹术、可回收支架置入术。
其中，套扎术操作简单，疗效肯定，但难以解决穿通支问题；而硬化剂注射技术要求高、术中易出血，但能很好解决穿通支问题，是曲张静脉根除的有效补充；组织胶注射主要应用于胃及肠静脉曲张，技术要求高、疗效肯定；钳夹术是急诊内镜的应急之举；而可回收支架置入术一般应用于多点多处的食管静脉出血；内镜序贯治疗则是采用多种内镜下治疗手段达到对患者曲张静脉的根除，能减少曲张静脉复发率及再出率，并可减少肝硬化患者死亡率及提高患者生存质量。
胃-食管曲张静脉序贯治疗：流程与效果
创新方法包括食管静脉曲张大量硬化剂注射、胃底曲张静脉大量硬化剂注射、超声内镜（EUS）弹簧圈置入后组织胶注射术。
创新方法虽然在控制出血方面有较好的效果，但对食管静脉进行大剂量硬化剂注射时容易注射至黏膜下造成食管血肿及穿孔，在胃底进行注射时，硬化剂基本进入肝与肺，难以在胃底曲张静脉停留，疗效有限，且如果注入黏膜下容易造成胃底溃疡及出血、甚至穿孔；而EUS弹簧圈置入后组织胶注射则易出现排胶时间长，排胶时易出血。
食管静脉曲张硬化剂注射术并发症：食管血肿
胃底静脉曲张硬化剂注射术并发症：溃疡
4、介入治疗：
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）能降低门脉压力并控制出血及顽固性胸/腹水，而早期TIPS手术对改善MELD≧19或者Child-PughC级肝硬化患者的预后有明显好处，此外，Baveno指南也越来越强调早期TIPS在出血治疗失败患者中的作用。
球囊逆行阻断胃肾分流道联合经皮肝穿胃静脉栓塞术（BRTO）则适用于有门体分流道的患者，但对于没有大分流道或者有非常多小的侧枝分流的患者难以进行该手术。
5、外科手术治疗：断流术、分流术、肝移植等。
随着内镜与介入技术的发展，外科分流术目前已逐渐减少，而断流术因操作简单，对肝功影响小，并发症较少，且死亡率较低仍为多数人接受。此外，还有少数医生在尝试各种类型的联合手术。在肝硬化患者中，肝移植术是治标又治本的最有效方式，但因供体较少，费用等问题，目前仍不能广泛开展。
胃食管静脉曲张破裂出血该如何预防？
■一级预防：预防初次出血
1、非选择性β阻滞剂（NSBB）是一级预防的主要药物。其中，普萘洛尔是目前一级预防的首选，但对顽固性腹水和自发性腹膜炎患者应慎用，对心功能不全、窦缓等应禁用。
2、套扎术可用于一级预防，但不推荐联合NSSB使用；硬化剂注射技术不推荐用于食管静脉曲张的一级预防；组织胶注射可考虑作为胃肠静脉曲张的一级预防。
3、TIPS不作为一级预防。
吴斌教授指出，对于轻度静脉曲张的患者可以考虑观察为主；在中-重度静脉曲张患者中，可以考虑使用普萘洛尔或者卡维地洛；当患者出现食管重度曲张并红斑时，可考虑普萘洛尔或者卡维地洛或者套扎术治疗；在胃重度静脉曲张患者中，可采用组织胶注射（其中若是GOV1患者可以采用套扎）。
■二级预防：预防再次出血
包括年的美国肝病研究学会（AASLD）、年的BavenoVI以及BritishSocietyofGastroenterology均推荐NSBB+套扎术。此外，吴斌教授进一步指出，组织胶注射是胃静脉曲张二级预防的首选，硬化剂注射技术是食管静脉曲张的补充手段，对于药物不能控制的静脉曲张出血或者联合内镜治疗后再出血者，应考虑TIPS或者外科手术，甚至肝移植。
总结
1、胃食管静脉曲张破裂出血治疗的决策，医院的条件合理选择，同时也应根据医师的技术水平合理应用；
2、一级预防是基础，二级预防是关键，改善肝功能是根本；
3、以根除胃食管曲张静脉为目标的序贯治疗远期疗效好。
本文首发：医学界消化肝病频道
汇报专家：吴斌教授
本文作者：医院
责任编辑：Mary
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