年8月9日，欧洲螺旋杆菌和微生物研究小组在胃肠道领域顶级刊物发表了关于幽门螺旋杆菌感染管理的共识。本共识的参考文献多达条，充分展示近期国际上本研究领域的前沿进展。--MalfertheinerP,MegraudF,RokkasT,etal.Gut;71:–.
为了充分解读这一共识，本人采用连载的方式，拟通过7篇短文与大家共同领会这一重要文献。本期为第3期连载，内容是第二个工作组的全部内容。
WG2：第2工作组：诊断
声明1：在没有特定风险和警报症状的年轻消化不良患者（年龄在50岁以下）中，建议进行幽门螺杆菌感染的非侵入性检测。
同意率97%，A1级。
有几种非侵入性的检测方法可以检测幽门螺杆菌感染，具有很高的敏感性和特异性。其中包括13C尿素呼气试验(UBT)、粪便抗原试验(SAT)和IgG血清学检测幽门螺杆菌抗体。IgG抗体测试不能区分活动性感染和先前感染，因此不适于评估根除治疗的成功。所有测试在某些患者组中都有特定的局限性。在幽门螺杆菌流行率低的地区/人群中，基于存在假阳性建议进行确证试验。年龄阈值中位数50岁的，这取决于不同国家和地区胃癌的年龄风险，采用45至55岁之间的可变区间值。
声明2：在50岁以上的消化不良患者中，上消化道内镜检查是必要的。功能血清学可作为辅助诊断工具。
同意率94%，B1级。
胃癌的风险随着年龄的增长而增加。对于年龄大于50岁（45-55）的消化不良患者，尤其是同时存在危险因素的患者，建议进行上消化道内镜检查。胃功能血清学（即胃蛋白酶原I-II和胃泌素17）可以提供补充诊断信息，对患者的随访有潜在的帮助。在无创性评估中，功能血清学显示出较高的准确性（96%）和非常高的阴性预测值（98%）。
声明3：内窥镜检查应：（1）应用现有的最佳技术；（2）包括活检。活检样本如获得符合验证方案，应获得病因诊断和胃炎分期。任何局灶性病变都应额外取活检。
同意率%，等级A2。
胃内镜检查结合活检取样是评估有明显胃食管症状患者的最可靠、最敏感和最特异的诊断方法。
无论临床适应症如何，上消化道内镜检查都应达到特定的质量要求：（1）冲洗粘膜（不考虑局部限制）；（2）充分的检查时间；（3）内镜下观察胃粘膜的不同部位（胃窦和胃窦）；（4）摄影记录。经过适当培训后，高分辨率内窥镜（由虚拟色内窥镜实施）提高了诊断性能，并提供了对炎症病变、粘膜萎缩和局灶异常的可靠评估。
内镜检查可以获得活检标本，用于胃炎表型/分期，并对任何局灶性病变进行显微分析。至少应从胃窦和胃底两个功能室进行两次活检，样本应放在不同的容器中。从切迹处获得的额外活检样本成为适于胃炎组织学分期的活检集，即OLGA（胃萎缩工作链接）和OLGIM（胃肠化生工作链接）。建议追加采集组织标本来评估幽门螺杆菌的状况。局灶性病变可能存在异型增生，必须单独标记并提交病理镜检，如有必要可予内镜黏膜下剥离(ESD)切除。
声明4：UBT仍然是除菌治疗前后诊断幽门螺杆菌的重要工具。柠檬酸（CA）是该方案的一个重要组成部分。
同意率87%，A1级。
13C-UBT被广泛应用于幽门螺杆菌感染的诊断以及验证治疗后根除成功。为了克服一些与检测相关的挑战，提高准确性和灵敏度，CA对比其他测试餐食显示出优越性，包括标准半液体餐，半脂肪酸餐，橙汁或苹果汁等。CA有助于减缓胃排空，增强底物的胃分布，增加其与幽门螺杆菌脲酶的接触时间。试验餐也可能抑制胃窦运动和放松胃底。此外，CA比其他测试餐更便宜，而且在添加甜味剂时更可口。一份报告发现脲酶水解增加并非源于胃排空延迟。在亚洲人群中一项报告表明，用或不用CA对UBT影响不显著。然而，其他研究发现，特别是在萎缩的情况下，使用CA测试餐可以提高13C-UBT的敏感性。
声明5：单克隆SAT是幽门螺杆菌治疗之前和之后较好的检测方法
同意率96%，A1级。
活跃的幽门螺杆菌感染导致患者粪便中的细菌抗原脱落。多种检测可在粪便中检测到幽门螺杆菌-特异性抗原（如过氧化氢酶），为患者提供一种方便的非侵入性诊断工具，适用于根除前后。
早期的检测使用多克隆抗血清进行抗原检测，近期使用单克隆抗体在比较研究中更具优势。可用于幽门螺杆菌的SATs包括用于实验室使用的酶免疫检测（EIA）检测试剂盒，以及由胃肠病专家或全科医生用于近患者检测的快速免疫层析检测。
在大多数比较研究中，基于实验室的测试比快速测试表现更好，但良好快速测试在临床诊断方面的表现也完全可以接受。需要注意的是，不同快速试验的结果差异很大。对于大多数测试，敏感性比特异性更加重要，用户应该了解所使用的特定检测方法的局限性。
声明6：胃功能血清学（胃蛋白酶原I-II和胃泌素水平），抗幽门螺杆菌抗体、抗内在因子和抗壁细胞auto-抗体（APCA）可能提供胃粘膜萎缩的临床价值的可能性，包括其病因。
同意率98%，A1级。
胃黏膜萎缩是由于长期存在的、非自限性的黏膜炎症引起的，主要有两种病因：幽门螺杆菌和自身免疫。这两种情况通过炎症/萎缩病变的地形来区分。幽门螺杆菌感染引起的炎症/萎缩首先累及远端胃（胃窦），然后扩散到近端（胃底）黏膜，而根据定义，自身免疫性胃炎(AIG)仅限于氧（胃底/胃体）黏膜。
胃功能血清学（胃蛋白酶原I-II及其比值）、胃泌素17（主要在自身免疫性萎缩中增加）和APCA可以可靠地区分两种病因。胃蛋白酶原血清学和APCA在AIG的随访中也是有用的。胃蛋白酶原血清学可以区分自身免疫性胃炎和幽门螺杆菌性胃炎，血清胃蛋白酶原对检测受自身免疫性甲状腺激素影响的患者的AIG是有用的。内源性因子抗体的临床重要性是有限的，因为可能出现晚期血清转换。APCA阳性水平与萎缩的严重程度无关，但它们与胃蛋白酶原水平相符。
声明7：分子方法（特别是实时聚合酶链反应、全基因组测序和数字聚合酶链反应）可能检测与克拉霉素、左氧氟沙星、四环素和利福平耐药性相关的幽门螺杆菌突变。
同意率%，等级A1。
抗生素敏感性测试的黄金标准是典型方法，即琼脂稀释测试，这种方法需要对微生物进行培养，费时费力。亟需非培养的检测方法来预测抗生素耐药性。当前，可以通过检测不同的突变或其他遗传变化来检测对几种抗生素的耐药性，因此基因型和表型之间的相关性可以相对简单（如克拉霉素和氟喹诺酮类药物），也可以高度复杂（如甲硝唑）。因此，预测抗生素耐药性的分子检测方法的准确性在不同的抗生素之间有很大的差异。
对克拉霉素的耐药性，除了极少数例外，是由于23SrRNA基因的突变。类似地，左氧氟沙星耐药主要是由于回旋酶基因GYRA的点突变，因此基于PCR或测序的测试也可以很好地准确预测喹诺酮耐药。
对四环素的耐药性主要是由于16SrRNA基因的突变，对利福平的耐药性主要是由于RNA聚合酶基因RPOB的突变。关于这两种抗生素的数据较少，但分子方法也可以在大多数情况下预测对这些抗生素的耐药性。重要的是，对甲硝唑的耐药性是高度复杂的。虽然某些突变（特别是RDXA基因）高度预测甲硝唑耐药，但许多其他基因也可能对甲硝唑敏感性产生影响，因此针对甲硝唑耐药表型的特定遗传变化的检测灵敏度较低。对于阿莫西林耐药的罕见病例，情况也是类似的。
全基因组或聚焦下一代测序有望更精确地预测抗生素耐药表型，包括那些有许多贡献突变的表型，如甲硝唑或阿莫西林耐药。目前，前期的研究报告的结果令人鼓舞。
声明8：从快速尿素酶试验(RUT)中获取的胃活检组织仍然可用于PCR的分子检测。
同意率%，B2级。
快速尿素酶检测被广泛应用于幽门螺杆菌感染的诊断。大多数情况下，在读取结果后丢弃试管，并通过再一次活检进行分子测试。基于PCR的方法被广泛用于确认幽门螺杆菌的诊断，因此，从RUT中提取的方法可以重复使用，以检测幽门螺杆菌和与克拉霉素耐药性相关的突变，而不是进行额外的PCR或其他测试。在室温下保存30天后，RUT的胃活检重复用于分子检测的相关性为93%。RUT阴性样本的患者，重复使用RUT胃活检进行PCR检测将特别有助于确认幽门螺杆菌感染。另外，此项操作降低了医生的负担和病人的费用。在幽门螺杆菌感染流行的地区以及用于培养和敏感性测试的设施中，胃活检标本用于PCR测试也非常具有实用价值。
声明9：如果分子检测技术或培养可及，建议在任何含有克拉霉素的治疗前做克拉霉素敏感性测试。
同意率91%，A1级。
世卫组织和欧盟理事会都主张谨慎使用抗生素，以避免细菌耐药性的发展，细菌耐药性是全球健康的最大威胁之一。
克拉霉素是目前根除幽门螺杆菌的关键抗生素，但当存在耐药性时，治疗成功的概率很低，即这种抗生素变得无用，但继续诱导其他细菌产生耐药性。一种选择是避免使用这种抗生素，但这导致需要四联疗法，这是有效的治疗。然而，这造成了不利影响，特别是对肠道微生物群和其他细菌的耐药性，因为四联疗法包括三种抗菌药物，这些后果在前面提到的审查中没有考虑。为了避免这种困境，一种简单的方法是测试克拉霉素的敏感性。事实上，当存在耐药性风险时，对任何传染病都要进行抗菌药物敏感性测试。此外，除了包括培养和抗生素图谱在内的标准方法外，我们现在可以使用分子检测，尤其是实时PCR试剂盒，这些试剂盒在检测幽门螺杆菌及其克拉霉素敏感性方面提供了出色的敏感性和特异性。
与培养相比，这种测试也进行得很快（在几个小时内），并且不需要特殊的运输条件。鉴于在Covid-19疫情之后，几乎所有实验室都进行了数百万次实时PCR，以前对不可用性的反对不再成立。最近的一项系统综述和荟萃分析指出，对克拉霉素敏感株和耐药株患者根除的总RR为0.(95%CI0.～0.)；另一项研究中，含克拉霉素方案失败的OR为6.97(95%CI5.23～9.28)。一个限制可能是需要进行内窥镜检查，这在年轻患者中被认为是不必要的，年龄限制取决于胃癌的区域风险。在DNA提取方面取得了进展，因此在粪便上进行PCR是可能的。最近的一项荟萃分析发现敏感性为91%，特异性为97%。应用对克拉霉素耐药性的系统检测将允许对60%-90%的患者使用优化的三联疗法，因此，限制四联疗法的后果。
声明10：在短期后根治（4-6周）随访中，不应使用抗生素或铋来进行幽门螺杆菌的最佳检测。PPIs应在测试前14天停止使用。
同意率96%，等级A1。
幽门螺杆菌治疗在许多情况下抑制了感染，即使由于不同的因素而根除失败，主要与抗生素耐药性有关。因此，治疗结束时细菌的消失被称为“清除”，而治疗后4-6周的消失被定义为“根除”。这样的无药期是必要的，以排除细菌的复发，这种复发可能发生在这样的时间延迟中，并可能导致假阴性测试结果。因此，任何对幽门螺杆菌生长有负面影响的药物，例如抗生素、铋（至少4周）和PPI（14天）必须在规定的时间范围内避免使用。如果需要止痛，可以选用对幽门螺杆菌没有影响的药物，例如H2受体拮抗剂(H2RA)、胃粘膜保护药或抗酸药。血清学不能用于检测根除成功。
声明11：针对幽门螺杆菌的血清IgG抗体测试可以作为特定临床情况下的筛查测试。
同意率91%，A1级。
血清学检查具有特殊价值的临床情况包括出血性消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、胃癌、萎缩、最近使用抗生素或PPI。
重要的是，血清学并不表明活动性感染，因为在根除细菌后抗体下降缓慢，几个月后仍可观察到阳性测试。因此，血清学不适用于后根确证。
其他限制是幽门螺杆菌菌株多样，有必要使用当地验证的测试。事实上，已经表明，使用西方国家抗原的测试可能会导致亚洲国家的结果不佳。对于积极来说，有一个经过充分验证的截止水平也很重要。尽管如此，仍可能获得模棱两可的结果，需要进一步的随访。
几种抗原组合已经被用来寻找胃癌进化的标志物，但没有一种可以推荐用于目前的使用。
声明12：胃黏膜萎缩被定义为“固有腺体的丧失”。萎缩是内镜和组织学评估非遗传性胃癌风险的主要决定因素，胃功能血清学可作为评估非遗传性胃癌风险的补充。
同意率%。A1级。
长期幽门螺旋杆菌胃炎和AIG都可以导致固有胃腺的丧失，即粘膜萎缩。萎缩是非遗传性/非综合征性胃腺癌的癌变领域。腺体丢失包括两个主要的组织学变异：（1）腺体单位消失（即萎缩），取而代之的是固有层纤维化；（2）固有腺体的化生替换(2a)肠化生(IM)；(2b)假幽门化生（痉挛溶解多肽-表达化生(SPEM)）。不同诊断者间萎缩评估的组织学的重复性得到了形态计量学研究的支持，提示了适当训练的优先次序。萎缩的组织学评分包括所有萎缩的微观亚型，应按现有活检标本中发生的总百分比进行评分（区分氧合区和粘液分泌区，应在单独的容器中提交）。萎缩评分确定组织学胃炎分期（OLGA或OLGIM）。血清胃蛋白酶原与OLGA/OLGIMIII/IV胃炎分期密切相关，并为严重萎缩的存在提供可靠的信息。它们在筛选严重萎缩或如果萎缩改变呈斑片状分布，提高组织学评估的准确性方面的应用值得考虑。
声明13：萎缩的组织学评估应该导致结论性胃炎分期(OLGA/OLGIM)，该分期一致地对患者特定的癌症风险进行排名。组织学分期使得IM亚型在临床上是多余的。
同意率97%，A1级。
胃炎分期是基于分别从胃窦（远端黏液分泌胃，包括切角）和体/底（近端氧胃）粘膜获得的萎缩评分值的平均值。OLGA分期包括所有萎缩亚型（即化生和非化生）的组织学评估，而OLGIM分期只考虑IM两种分期系统都不需要IM亚型。一项前瞻性病例对照研究的荟萃分析一致表明OLGA/OLGIMIII/IV期（即高危期）与胃癌风险之间的显著联系。OLGIM被认为比OLGA更具重复性；然而，OLGIM评分不包括假性幽门萎缩（同义词：SPEM）的评估，这被认为是一种癌前病变。在两项队列研究（例患者）中，与OLGAIII-IV相关的胃上皮瘤的RR为27.70(95%CI3.75～.87)；在另一项队列研究（例患者）中，与高危OLGIM期相关的高级别异型增生的RR为16.67(95%CI0.80～.53)。
声明14：在幽门螺杆菌阴性的胃炎（原发或根除后），临床怀疑AIG需要检测胃泌素、胃蛋白酶原比值以及内源性因子和壁细胞的自身抗体。临床因素和功能血清学可能为进一步需要内镜/组织学评估提供理论依据。
同意率91%，B2级。
自身免疫性胃炎(AIG)的患病率在0.5%至4.5%之间，根据地理区域有显著差异。AIG主要与自身免疫共病有关，常见于女性，并随年龄增长而增加。根据定义，“原发性”AIG仅限于氧合粘膜，其表现为非萎缩或萎缩。“继发性”免疫介导的胃炎可能由幽门螺杆菌感染引发。临床怀疑AIG需要进行贫血和血清学测试（胃蛋白酶原、胃泌素17、抗内源性因子和壁细胞的自身抗体）。在原发性AIG中，腺癌的风险有争议，但一直认为它低于长期幽门螺杆菌感染导致的多灶性萎缩（涉及胃窦和胃体粘膜）。有确凿的证据表明AIG与神经内分泌肿瘤的风险增加有关，主要是I型所谓的“类癌”。对胃自身免疫的初步评估是基于可能包括贫血和共病的症状。内镜检查包括从胃窦和氧合粘膜进行活检取样（根据悉尼或Kimura协议），这严格要求在两个独立的容器中提交标本。组织学诊断基于氧合限制性胃炎的特征，有无同时萎缩，并应包括ECL细胞的免疫组织化学评估。原发性AIG的内镜随访计划通常建议每2-4年进行一次。
血清学随访（胃泌素17、胃蛋白酶原I/II）可用于监测胃酸限制性萎缩。9“继发性”自身免疫性萎缩性胃炎（包括幽门螺杆菌根除受试者的胃窦粘膜和幽门螺杆菌粘膜）的随访表与推荐的主要由幽门螺杆菌引起的萎缩性胃炎的随访表似乎一致。
声明15：目前，没有大规模试验提供证据表明分子生物标志物可以可靠地预测非遗传性（即非综合征性）胃癌的风险。
同意率97%，B2级。
虽然一些观察性研究和系统性研究都表明，与某些分子多态性/调节障碍相关的胃癌风险增加，但没有一致的证据表明基因检测可以预测胃癌的个体风险。遗传性胃癌的分子检测是一个明显的例外。
声明16：在幽门螺杆菌根除的患者中，通过内镜/组织学正确评估的低度胃炎只需要临床随访。
同意率%，B1级。
在没有监测风险因素的情况下（高分IM/萎缩、AIG或家族史的内镜评估癌症)评估的低期胃炎患者(OLGA0-I)通过适当的后处理（即，高质量的内窥镜/组织学评估）患胃病的风险非常低癌症，他们不应该接受预先安排的内窥镜检查监视。消化不良患者的II期胃炎，和/或不充分的基线工作要求重新考虑诊断工作。而功能性胃血清学（胃蛋白酶原I-II，胃泌素）不应该被用作癌症筛查试验，可考虑开展临床随访。
声明17：在成功根除幽门螺杆菌后，高分期（OLGA/OLGIMIII-IV）胃炎和/或广泛内镜下萎缩的患者仍然有胃癌的风险。内镜/组织学监测的时间是基于上次检查时评估的胃炎阶段。
同意率%等级B1。
幽门螺杆菌感染一直被认为是散发性胃癌最重要的危险因素。然而，即使在成功根除后，发现OLGA/OLGIM分期III/IV和/或表现出广泛的内镜萎缩的患者，仍有增加的癌症进展风险。
OLGA或OLGIM是相应的组织学分期系统来评估萎缩的严重程度。虽然IM是萎缩的一个组成部分，因此也包括在OLGIM分期系统中的OLGA分期中，IM是唯一的参数。因此，OLGA是萎缩的综合定义（包括SPEM和IM)，可能会变得更早。这两个系统都可能识别胃癌风险增加的患者，因此需要监测。根据欧洲MAPSII指南的详细规定，除了特定的个人情况（如家族性胃癌风险）外，随访时间表的时间应为3年。
声明18：低级别和高级别上皮内瘤变需要：（1）确证性组织学评估，(2)通过高分辨率内窥镜进行胃标测，(3)在三级内窥镜中心进行靶向内窥镜粘膜切除术(EMR)或内窥镜粘膜下剥离(ESD)，尤其是对于高级别上皮内瘤变。消融不能消除异时性癌症的风险。H.根除幽门螺杆菌和消融后监测都是强制性的。
同意率%等级A1。
即使在成功根除幽门螺杆菌后，上皮内瘤变（同义词：异型增生）仍有向浸润性癌症进展的显著风险。H.幽门螺杆菌根除始终必须得到确认，并进行确认性内镜/组织学评估是可取的。在高度异型增生中，癌症（同步性和/或异时性）的风险非常高，应按照计划进行内镜/组织学随访。内镜标测是强制性的（三级内镜中心的高倍内镜检查），每个活检标本都必须进行位置标识。
异型增生（存在和分级）需要确认性的第二意见。EMR或粘膜下剥离是首选治疗方法（取决于病变的内镜特征）。大多数异常增生性病变发生在高分期胃炎（OLGA/OLGIM分期III/IV）的背景下。消融成功后，异时性癌的风险需要内镜监测。内镜监测的时间取决于胃炎的分期（内镜和/或组织学）。