中华消化杂志,,40(08)李雪梅,彭冬倩,丁晓玲,等
摘要非静脉曲张上消化道出血发病率和死亡率均较高，急诊行胃镜检查对及时明确出血部位和病因意义重大。本研究回顾性选择在宁医院住院治疗的例急性非静脉曲张性上消化道出血患者，根据发病至胃镜检查的时间分为择期和急诊胃镜组两组。比较两组临床综合疗效发现，急诊胃镜组病因诊断率、出血控制后1周内和1个月再出血率、住院时间、输血量、住院费用均优于择期胃镜组[91.3%(94/)比81.8%(77/95)、6.8%(7/)比23.2%(22/95)、5.8%(6/)比20.0%(19/95)、9.50d(8.82d,10.18d)比10.75d(10.06d,11.43d)、.27mL(.19mL,.36mL)比.21mL(.16mL,.26mL)、40.65元(.03元，.27元)比.64元(.25元，.02元)]，差异均有统计学意义(χ2＝4.、10.、9.，Z＝－2.、－2.、－2.，P均0.05)。总之，急性非静脉曲张上消化道出血患者急诊行胃镜检查可以获得良好的疗效，应在临床上推广。
上消化道出血是最常见的胃肠道急症之一，可分为静脉曲张、非静脉曲张性疾病引起出血两大类，其中非静脉曲张性疾病引起的上消化道出血更常见[]。非静脉曲张上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道(主要是食管、胰胆管、胃、十二指肠及其吻合口等)发生的非静脉曲张性疾病引发的出血，发病率和死亡率均较高，常见病因有消化性溃疡、贲门黏膜撕裂、急性胃黏膜病变、糜烂性食管炎、胃癌、食管癌、胃杜氏病等，临床表现多有呕血、黑便等，病情严重时可出现心率加快和血压下降，甚至失血性休克。及时明确出血部位和病因、及时个性化治疗是消化道出血临床诊疗的关键[]。急诊行胃镜检查对上消化道出血患者意义重大[]。本研究旨在探讨急诊胃镜检查对急性非静脉曲张上消化道出血患者的综合效果。
对象与方法1．研究对象：回顾性选择年1月1日至年5月31日医院住院治疗的例急性非静脉曲张性上消化道出血患者为研究对象。纳入标准：①胃镜检查确定为非食管、胃静脉曲张破裂引起的出血；②患者第1次出现胃肠道出血，表现为呕血、黑便，伴或不伴头晕、心悸、休克等；③年龄≥18岁。排除标准：①静脉曲张破裂或内镜检查明确为下消化道出血；②伴精神、意识障碍，不能正常交流的患者；③拒绝行内镜检查、拒绝遵医嘱诊疗、自动出院的患者。本研究通医院医学伦理委员会审核批准(-KY-)。
2．研究方法：按照发病至胃镜检查的时间将患者分为择期胃镜组(发病至胃镜检查的时间24h)和急诊胃镜组(发病至胃镜检查的时间≤24h)。入院后，两组患者均予以禁食水、卧床、监测生命体征，常规予以奥美拉唑40mg2次/d静脉滴注，及时补充循环血量，保持内环境平衡，并根据患者病情及时调整个体化治疗方案，必要时输血治疗。若在胃镜检查过程中发现活动性出血，根据镜下表现及时予以肾上腺素注射、孟氏液喷洒、血凝酶局部喷洒、钛铗夹闭出血点等止血措施，内镜下止血后继续予以奥美拉唑40mg2次/d静脉滴注抑酸、止血治疗。胃镜检查后根据患者病情指导进食和进一步诊疗。
3．观察指标：分析比较两组患者上消化道出血控制所需时间、病因诊断率、输血量、住院时间、住院费用，以及1周内、1个月内再出血率。上消化道出血控制定义为恶心、腹痛等症状减轻，血压、呼吸、脉搏平稳，且无呕血、黑便，随访血红蛋白水平稳定。
4．统计学方法：应用SPSS22.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；呈偏态分布的计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数和百分数表示，两组间比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果1．两组患者一般资料与出血病因比较：择期胃镜组95例，男56例(58.9%)，女39例(41.1%)，年龄为48.85岁(45.64岁，52.07岁)，年龄范围为19～80岁；初诊时血红蛋白为98.45g/L(93.12g/L，.78g/L)，范围为45～g/L；发病至胃镜检查时间为64.06h(56.94h，71.18h)，范围为25～h。急诊胃镜组例，男62例(60.20%)，女41例(39.8%)，年龄为48.78岁(45.11岁，52.44岁)，年龄范围为18～82岁；初诊时血红蛋白为99.09g/L(93.19g/L，.99g/L)，范围为46～g/L；发病至胃镜检查时间为13.77h(12.43h，15.11h)，范围为1～24h。择期胃镜组77例明确出血病因，包括胃溃疡33例，十二指肠溃疡14例，急性胃黏膜病变7例，贲门撕裂10例，胃癌6例，其他(胃杜氏病、食管炎、上消化道良性肿瘤等)7例；急诊胃镜组94例明确出血病因，包括胃溃疡39例，十二指肠溃疡25例，急性胃黏膜病变5例，贲门撕裂17例，胃癌4例，其他4例。两组患者仅发病至胃镜检查的时间比较差异有统计学意义(Z＝－12.，P0.01)，性别构成比、年龄、初诊时血红蛋白、出血病因比较，差异均无统计学意义(P均0.05)。
表1择期胃镜组和急诊胃镜组上消化道出血患者病因诊断率和再出血率比较[例(%)]
2．两组患者病因诊断率、出血控制后再出血率比较：见表1，急诊胃镜组患者的病因诊断率高于择期胃镜组，而出血控制后1周、1个月内再出血率均低于择期胃镜组，差异均有统计学意义(χ2＝4.、10.、9.，P均0.05)。
3．两组患者出血控制时间、输血量、住院时间和住院费用比较：
见表2，急诊胃镜组的出血控制时间和住院时间均短于择期胃镜组，输血量和住院费用均少于择期胃镜组，差异均有统计学意义(Z＝－2.、－2.、－2.、－2.，P均0.05)。
表2择期胃镜组和急诊胃镜组上消化道出血患者出血控制时间、输血量、住院时间及住院费用比较[中位数(下四分位数，上四分位数)]
4．再出血患者内镜下Forrest分级分析：择期胃镜组、急诊胃镜组患者出血控制后分别有11、31例发生再出血，内镜下ForrestⅠ、Ⅱ、Ⅲ级分别为2例(18.2%)、4例(36.3%)、5例(45.5%)和6例(19.4%)、17例(54.8%)、8例(25.8%)，两组间差异均无统计学意义(P均0.05)。
讨论急性非静脉曲张上消化道出血病情进展快，随时可能危及患者生命，且病因复杂，出血部位以食管、胃和十二指肠多见，其中又以胃出血最常见，主要由胃溃疡、急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂和胃癌、食管炎等引起，临床诊疗较为困难[]。目前，这类患者有2种临床治疗方案：一是药物保守止血治疗，二是内镜下止血治疗。常用的止血药物有凝血酶、PPI(主要包括奥美拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑等)、生长抑素等，但单纯药物止血疗效不确切，且不能明确出血病因，再出血风险高。胃镜检查可直视病灶，准确查明出血部位，初步判断出血原因，并可行活组织检查明确病变性质；内镜下止血疗效可靠，患者恢复快，可显著降低再出血风险，并可减少静脉药物用量、输血量等，止血后患者恢复快、进食早，疗效显著优于单纯药物治疗。内镜下Forrest分级可快速评估患者出血情况，对ForrestⅡb级出血在胃镜下使用止血药物或止血夹等积极止血治疗，可有效降低再出血风险，改善预后[]，故急诊行内镜检查并及时进行Forrest分级对临床治疗意义重大。
许爱云[]研究了急诊胃镜检查在上消化道出血诊断与治疗中的应用价值，结果表明择期胃镜组的病因诊断率为84%，急诊胃镜组为96%，本研究结果与之相近，表明急诊胃镜检查可提高上消化道出血患者的病因诊断率。张帅等[]关于早期胃镜检查在急性非静脉曲张性上消化道出血患者中的应用研究表明，发病24h内行急诊胃镜检查可明显缩短出血控制时间，该研究还显示择期胃镜组67.5%的患者活动性出血在2d内无法控制，而急诊胃镜组77.5%的患者活动性出血在2d内成功止血。本研究也发现急诊胃镜组出血控制时间较择期胃镜组短，表明急诊胃镜检查可更快地控制活动性出血。
本研究结果表明，针对急性非静脉曲张上消化出血，急诊内镜检查可快速查明出血原因，有助于及时采取合适的内镜下止血措施，病因诊断率也高于择期胃镜组，急诊胃镜检查也可减少输血量，缩短住院时间，减少住院费用，并降低再出血风险，值得在临床上推广。
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