中国人民医院先心病内科王忠超朱鲜阳
年8月，在德国首都慕尼黑举行的欧洲心脏病学会年会首次发布了《ESC妊娠期心血管疾病管理指南》。新版指南是在版指南基础上，系统总结梳理近6年来妊娠期心血管疾病方面积累的最新研究成果及文献依据，特别是在疾病的诊断方法、危险分层以及治疗手段等方面，提出新的管理方案及指导意见。现将新版《ESC妊娠期心血管疾病管理指南》解读如下。
一、流行病学特征
在西方国家，随着女性首次妊娠年龄的增长，其妊娠期合并心血管疾病的风险显著增高。尤其对于高龄孕妇（妊娠年龄为40-50岁）来说，更易合并心血管疾病相关危险因素，包括糖尿病、高血压、肥胖等。此外，随着近年来先心病诊治水平的不断提高，很多女性先心病患者经治疗后逐渐成长至生育年龄，从而进一步提高妊娠期心血管疾病的风险。目前，妊娠期心血管疾病已成为导致西方国家妊娠期母体死亡的主要原因之一。然而，由于缺乏该类疾病发病率以及临床诊治等前瞻性随机对照研究的相关数据，指南中大部分内容推荐等级仅为证据水平C。
研究表明，高血压是最常见的妊娠期心血管疾病，其发生率约5%-10%。其他类型疾病中，先心病在西方国家最为常见，其发生率占全部妊娠期心血管疾病（除外高血压）的75%-82%；而非西方国家中，风湿性瓣膜病最为常见，约占56%-89%。
二、新版指南更新要点
1、进一步强调改良型世界卫生组织分级方法（modifiedWorldHealthClassification,mWHO）在母体风险评估中的应用。新版指南建议对全部合并心血管疾病的育龄期女性进行孕前风险评估（推荐等级IC）。
2.提高重度二尖瓣狭窄患者孕前干预治疗的推荐等级。新版指南指出，对于二尖瓣瓣口面积1.0cm2的二尖瓣狭窄患者，应建议其孕前接受干预治疗（IC）。
3.旧版指南建议口服抗凝剂可于妊娠中期及后期使用，直到妊娠36周为止。新版指南将这一建议进一步细化，建议同阶段口服小剂量维生素K拮抗剂（华法林5mg/d）（IC）。
4.删除旧版指南中索他洛尔作为预激综合征患者预防室上性心动过速选择用药，建议应用氟卡尼或普罗帕酮（IC）。
5.静脉血栓栓塞高危患者，将预防及治疗首选抗凝药物由普通肝素更改为低分子肝素（IB），其用量应根据体重计算（IC）。
6.需要应用普通肝素或低分子肝素的妊娠患者，强调应每周监测抗Xa因子水平及aPTT，并根据结果调整剂量（36h内）（IC）。
7.难治性且不能耐受的室上性心动过速患者，应在具有相关疾病治疗经验的医疗中心进行经导管消融治疗，新版指南建议等级由IIb提高为IIaC。
8.影像学检查代替D-二聚体作为静脉血栓栓塞的一线诊查手段，因为妊娠期D-二聚体检查结果并不可靠。如果加压超声结果为阴性，可考虑磁共振静脉血管成像诊断静脉血栓栓塞。（IIaC）。
9.不再建议根据FDA药物分类进行决策制定（IIIC）。
10.去除“孕前手术”选项，不建议重度主动脉扩张患者受孕，如马凡综合征患者主动脉根部直径45mm、二叶主动脉瓣患者50mm、27mm/m2（体表面积）或特纳综合征患者主动脉内径指数25mm/m2（体表面积）（IIIC）。
三、新版指南新增要点
1.采用右心导管检查明确肺动脉高压诊断，该检查可在妊娠期间进行，但应严格遵循相关适应证（IC）。
2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，建议应用治疗量低分子肝素进行干预（IC）。
3.建议溶栓治疗仅用于伴有重度低血压或休克的肺栓塞患者（IC）。
4.血栓栓塞高危患者，建议至少在临产前36h开始将低分子肝素转为普通肝素抗凝，并在产前4-6h停用肝素。局部麻醉前应确保aPTT指标正常（IC）。
5.应用低分子肝素治疗的血栓栓塞低危妊娠患者，应在最后一次应用低分子肝素24h后开始引产或剖宫产（IC）。
6.考虑妊娠但需要进行心脏瓣膜手术的患者，应建议其咨询专业的妊娠期心脏团队，以决定选择何种瓣膜植入（IC）。
7.前期植入机械瓣膜的妊娠期患者，应建议其由拥有专业妊娠期心脏团队的医疗中心进行妊娠期管理（IC）。
8.从未接受过治疗的妊娠期肺动脉高压患者，应建议其启动肺动脉高压治疗（IIaC）。
9.主动脉扩张或曾有该类疾病病史的患者，应建议其行剖宫产（IIaC）。
10.患有马凡综合征或其它类型遗传性胸主动脉扩张疾病的患者，应建议其在整个妊娠期间应用β受体阻滞剂治疗（IIaC）。
11.患有心血管疾病的所有女性患者，均应建议其在妊娠期40周时接受引产（IIaC）。
12.患有围生期心肌病的患者，应建议其应用溴麦角环肽（溴隐亭）停止哺乳并加快左心功能恢复（IIbB）。
13.不建议先天愚型患者受孕（IIIC）。
14.除小剂量阿司匹林以外，不建议接受抗血小板药物治疗的产妇哺乳（IIIC）。
15.新版指南亦新增以下概念：①强化mWHO分级概念用于妊娠期母体风险评估；②引入妊娠期心脏团队（pregnancyheartteam）概念；③更多