急诊值班时，经常遇到上消化道出血的患者，食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）就是常见的病因。EVB也成为消化系统最常见急症之一，是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一，我们该如何处理呢？
9月11-1日，年中国消化内镜学年会（CCDE）于线上召开，在这场会议上，医院的李修岭教授就EVB的治疗问题给出了精彩的汇报。
EVB死亡率高达0%
EVB由食管胃底静脉曲张（GOV）破裂引起，而GOV是肝硬化门静脉高压所致的并发症之一。
门静脉高压症是由各种原因导致的门静脉系统压力升高引起，其最常见病因为肝硬化，几乎一半的肝硬化病人在诊断时即有GOV，ChildB级或C级的患者中的比率最高。
EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一，每次静脉曲张出血发作的6周死亡率约为15%~20%，而ChildC级病患者死亡率约0%。
所以，面对这样凶险的疾病，治疗刻不容缓。
EVB该如何治疗？
我们先来储备一些知识。
1
门静脉高压症的诊断标准
肝静脉压力梯度（HVPG）仍是目前评估门静脉压力变化的金标准。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血以及非静脉曲张并发症发生和死亡有预测价值。
HVPG正常值范围为：
~5mmHg（1mmHg=0.1kPa）；
5~10mmHg为轻度门静脉高压；
≥10mmHg为临床显著门静脉高压症（CSPH）。
2
门静脉高压症危险程度分级
建议根据肝硬化分期（代偿期和失代偿期）和门静脉压力梯度对门静脉高压症患者进行危险程度分级，以便对不同等级的患者进行针对性监测、管理和治疗（表1）：
代偿期患者分为轻度门静脉高压和CSPH；
CSPH患者分为无或有食管、胃底静脉曲张。
了解这些知识之后，我们就能较好地了解EVB的治疗。
1
预防食管、胃底静脉曲张的进展和破裂出血
轻度门静脉高压代偿期肝硬化患者的治疗：
目前，消除病因是主要治疗方法。极早期代偿期肝硬化患者（即轻度门静脉高压患者）治疗目标为预防CSPH/失代偿事件，甚至逆转肝硬化。因为该亚阶段未发生高动力循环状态，故作用于门静脉血流的药物[如非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）]常无效。CSPH但无食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期患者：
伴有CSPH但无食管、胃底静脉曲张的肝硬化患者的治疗目标不仅要预防静脉曲张，更要预防临床失代偿事件。目前，尚无证据推荐NSBB预防静脉曲张形成。对因治疗为主。合并食管静脉曲张肝硬化患者首次出血预防：
1）预防中-重度食管静脉曲张患者的首次静脉曲张出血
推荐传统NSBB(普茶洛尔、纳多洛尔)、卡维地洛或内镜下食管静脉曲张套扎（EVL）预防中-重度静脉曲张患者发生首次静脉曲张出血（一级预防）。
NSBB或卡维地洛用于一级预防时，无需连续内镜监测。
不推荐NSBB-EVL联合治疗。
不推荐硬化剂、各种外科手术和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）用于预防首次静脉曲张出血。
2）预防轻度食管静脉曲张患者的首次静脉曲张出血
对于高危（Child-PughB、C级或RC阳性）轻度食管静脉曲张患者，推荐NSBB。
2
食管静脉曲张出血的防控
急性食管静脉曲张出血的治疗(一)
“限制性”输注浓缩红细胞。血红蛋白7g/dl时，开始输注浓缩红细胞，目标是将血红蛋白维持在7-9g/dl之间。
任何肝硬化消化道出血的患者应给予短期（7d）抗菌药物。
静脉注射头孢曲松1g/24h，最多应用7d；当出血已停止且停用血管活性药物时，考虑停用头孢曲松。
怀疑静脉曲张出血时，应立即给予血管活性药物。
一旦血液动力学稳定，内镜检查应安排在入院后12h内。
若证实/怀疑出血源于静脉曲张，应行EVL。
急性食管静脉曲张出血的治疗(二)
若“高危”患者（即Child-PughB级或C级且内镜下活动性出血）无TIPS禁忌证，内镜检查/EVL后72h内早行TIPS可获益。
对于未行早期TIPS的患者，应静脉给予血管活性药物，疗程为2-5d，一旦停用血管活性药物，应立即启动NSBB，若出血不能控制或应用血管活性药物EVL的情况下再出血，可考虑TIPS。TIPS成功后，可停用血管活性药物。
质子泵抑制剂（PPI）可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率。目前PPI临床应用种类较多，如艾司奥美拉唑等。
当胃液PH5时可以提高止血成功率。一般情况下，PPI40-80mg/d，静脉滴注；对于难以控制的静脉曲张出血患者，PPI8mg/h持续静脉滴注。
急性食管静脉曲张出血恢复后的治疗（二级预防）
NSBB联合EVL是预防再出血的一线治疗方案（推荐使用普恭洛尔或纳多洛尔联合EVL，在这种情况下，不推荐使用卡维地洛）。
若NSBB联合EVL治疗后仍再出血，则推荐TIPS或外科手术挽救治疗。
TIPS治疗急性出血后，无需NSBB或EVL。
Child-PughC级者优先进入肝移植等待名单，医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法做为肝移植的“桥梁”。
胃静脉曲张出血的防控
胃静脉曲张：预防胃静脉曲张首次出血
预防食管胃静脉曲张1型（GOV1）的首次静脉曲张出血，可参照食管静脉曲张预防的相关推荐。
NSBB可预防食管胃静脉曲张2型（GOV2）或胃底孤立性静脉曲张（IGV1）的首次静脉曲张出血，但相关证据极缺。
不推荐TIPS和BRTO（球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术）用于预防胃静脉曲张的首次出血。
胃静脉曲张：急性胃静脉曲张出血的治疗
急性胃静脉曲张出血的初始治疗与食管静脉曲张出血类似,包括限制性输血策略、血管活性药物和抗菌药物。
若条件允许，推荐GOV1出血的患者行EVL（若技术上可行）或内，镜下注射氰基丙烯酸酯黏合剂。
推荐氯基丙烯酸酯为胃静脉曲张（GOV2型或1GV1型）的内镜下止血用药。
TIPS是控制胃静脉曲张（GOV2或IGV1）出血和预防再出血的有效治疗方法。
选择性栓塞（球囊闭塞下逆行经静脉栓塞术/球囊闭塞下顺行经，静脉栓塞术）也可用于治疗有大的胃/脾肾分流支的胃底静脉出血，但仍需要更多的数据支持。
胃静脉曲张：二级预防
GOV1出血恢复的患者，NSBB联合内镜下静脉曲张治疗（EVL或氰基丙烯酸酯注射）是预防再出血的一线治疗方案。
GOV2或1GV1出血恢复的患者，TIPS或BRTO是预防再出血的一线治疗方案。
若TIPS或BRTO在技术上不可行，氰基丙烯酸酯黏合剂注射是一种可选治疗方法，但在美国其未被批准用于治疗胃静脉曲张，只能在具有该专业技术的单位进行。
4
异位静脉曲张处理
治疗异位静脉曲张需评估静脉曲张的血管供应及多学科评估病情。
治疗方法包括套扎、氯基丙烯酸酯黏合剂注射、超声内镜下置入钢圈、TIPS联合或不联合栓塞侧支循环、BRTO。
总之，需要对肝硬化患者进行风险分层，不同时期治疗目标不同，希望这篇文章能对大家有所帮助。
本文首发：医学界消化肝病频道汇报专家：李修岭教授本文作者：CCDE报道组——溪子责任编辑：Mary更多会议报道，敬请