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看医案原文及具体药方）
各位亲爱的朋友们，大家早上好，今天我们接着来讲张锡纯看病的故事。今天讲什么呢？讲大便下血，这个病，大家千万别以为这病好像不多见，非常非常多见。所以今天就给大家来聊聊这个大便下血。所谓大便下血，就是排便的时候便中带血。这种情况有几种可能。
首先要排除直肠癌的可能，有的人大便下血，就以为是痔疮，所以没当回事，真的到检查时候才发现直肠癌，已经晚了，特别可惜。这种直肠癌的大便下血有什么特点呢？往往是这种像果酱一样的，比较粘稠，颜色有点深，如果发现便血不是那种鲜红的血，有点污浊不堪，有点像果酱一样的，您要去检查，上医院做一个检查就行，很简单，确实我们就见过这样人，就是直肠癌，结果当做痔疮去治很久的，这是不行的。
第二，大便下血还有什么样的呢？不是肠道出血，是胃出的血，胃出的血没有往上走，而是跟着食物往下来了，这样的血是黑色的，尤其是黑便，大便颜色是黑的。如果是肠道上端出血，这个血可能颜色也比较黑，这个大家要学会识别。痔疮出血什么样呢？往往是鲜红的。痔疮出血大家也不要小瞧，有的时候内痔破裂，然后您没去大便，它一直在出血，结果血在肠道里积攒，结果您大便的时候血一下喷涌而出，很吓人的，患者说当时差点吓晕了，说这血怎么这么多，喷出来的，这个就是积攒的，并不是一下骤然出血。
所以大便下血其实是一个很常见的病症，因为我们家以前擅长治疗肛肠病，所以见到大便下血的情况是非常多的，我很小的时候就知道这样的情况。今天这个病例是这样的，这人叫杜澧芑，年四十五岁，大家看人到中年，阜城建桥镇人，在湖北都属当秘书，他得了大便下血之病，这个病因是什么呢？说这人平时工作特别忙，劳心过度，大家看这是第一个因素，就是平时这人消耗过度，太操劳了，所以气血不足，正气不足，尤其过度劳心，消耗心血，心脾两亏，这是这样一个人。这人每大便时候就下血，经常有这病，一大便就下血，一服药就好，这次怎么回事？是因为有事回到天津老家，正好赶上“夏季暑热过甚”，大家看这是第二个原因，第一个原因是正气不足，心脾两亏。第二个原因，“暑热过甚”，外边天特别热，然后加上“又复劳心过度”，回家又碰点操心事，又跟着忙，结果消耗心血过度，心脾两亏更严重了，旧症复发，这次屡次治疗都没治好，所以没办法，医院来治疗，西医说血在便后，因为大便以后才有血，这个原因是内痔导致的出血，因为每次大便的时候容易把这内痔给刮伤了，刮伤以后就出血了，所以血在便后，说是内痔，但是给吃了药后血仍然不止，我也不知道当时西药怎么治疗的。
现在西医对肛肠病对痔疮也没有什么药物治疗，只是手术，可能当时西医也给用了点止血之类的药，但是没有效果，所以就请张锡纯来治病。张锡纯一看“血随便下”，这血量很多，“然不觉疼坠”，他不觉得疼，同时心中觉得发热，然后不愿意吃东西，“懒食”，没有胃口，诊脉，“左脉弦长”，左脉弦跟肝对应，是肝脉，“右部洪滑”。
这病怎么分析？张锡认为你甭管他血怎么来的，反正肠道出血了，这人为什么会得这病呢？首先因为劳心生内热，消耗心血过度生了内热，“牵动肝经所寄相火”，经肝是有相火的，如果你操心上火，肝经相火一动肝就不能藏血了，大家知道，肝是藏血了，肝一旦不能藏了血，血就四处乱走，同时又加上外边天热，结果导致两种热加在一起，内外之热夹攻，所以就大便下血了，这个病因我们再给理一遍，首先这人正气不足，心脾两亏，因为劳累的。第二，碰到点事是上火，这肝经相火一动导致肝不藏血，血就开始乱走，再碰到外边暑热。这三个因素结合在一起。
怎么调理呢？“清心凉肝兼消暑热”，同时“培补心脾”，这么一个思路。张锡纯出这方子，上来就是生怀地*一两，这身怀地*干嘛的呢？滋阴凉血的，因为你血热，血热妄行导致出血，肝火等外热导致血热妄行。怎么办？生地我们用一两给它滋阴凉血，这是第一味药。第二味药，白头翁。白头翁这个药是什么？是一种草药，专门能够清利湿热，具有清热解*、凉血止痢的作用。所以在张仲景的《金匮要略》里边就有治疗下痢的白头翁汤。我们现在在治疗这种因为湿热，因为热引起的这种下痢，比如痢疾，泻得非常严重的，我们判断是热症引起的，往往在方子里边我们会加白头翁这味药。白头翁我再多聊一句，它还有什么作用呢？有的医家反应它对这种脱发、脱毛治疗效果特别好。有的人头发一下掉光了，腋毛、汗毛都掉了，他们反映说用白头翁加点其它药调理治疗效果特别好，这个要记住，因为以前我遇到过这样患者，当时我治疗，长了一半出来，有一定的效果，但是没有治完，就是特别特别慢。因为我到处走，所以约我不方便，最后这患者我也不知道后来怎么样了。再后来我再看到其他医家的经验，说用白头翁这味药加其他清利肝胆等等调和气血的药，说效果特别好，我就想当时应该用这个药，但是你的见识不够，你没有看过这些资料，你就不知道用，所以有些药是专门对某些病有特效的，这需要您去多学，需要您去多看去。
张锡纯在这白头翁用了五钱，十五克，再加龙眼肉五钱，这大便下血为什么加龙眼肉呢？这个患者心脾两虚，心脾亏，尤其是脾虚不能摄血，不能固摄血液，所以更容易出血，碰点热就出血了，这时候用点龙眼肉，给你大补心脾，因为龙眼肉这东西大家知道，干了以后颜色偏红怎么样？它是补心的，入心，补心血、安心神。它味道是甘的，入脾经。所以张锡纯在这加了龙眼肉五钱，我们看张锡纯治疗大便下血的这些病例，多数用了龙眼肉，这是他的心得，他认为大便下血经常有一个因素，就是脾虚的因素在里边，所以方子里给你加龙眼肉，补脾，固摄气血，这样血液就不容易出来了。然后又加生怀山药五钱，配合龙眼肉，龙眼肉和怀山药放在一起，都是补脾的，让你脾气足了以后，把血液给固住，所以这是张锡纯的思路。
然后配上知母，知母是凉润清热的，你不是有热嘛，我给你清热，前面的龙眼肉、怀山药都怕有点热，我用知母把热克制住，配合第一味药生地。然后加秦皮，这秦皮就是一种白蜡树的树皮，秦皮有什么作用呢？清热燥湿的作用，能够清湿热，能够解*，严格说它还有点驱风的作用。所以过去我们认为肠中出血或者腹泻，往往有肠风在里边，肠中风动，所以有时候用点驱风之药，比如说治疗腹泻的痛泻药方里边就加防风。所以这秦皮它药性是凉的，是寒的，碰到这种热，因热而导致的肠中风动或者腹泻或者便血的时候，用上是有效的，所以秦皮用三钱。
然后张锡纯又用了*柏这味药，*柏用了二钱，六克。*柏这味药可以治疗湿热泻痢，它有清热利湿的作用，对于这种身体里边，因为有湿热导致的各种病症，*柏有清热利湿的作用，尤其是下焦肠道的湿热，因为它归经归肾膀胱经。如果*柏用盐制一下，盐*柏具有滋阴降火的作用，所以我们知道有个知柏地*丸，这柏就是*柏。原来的六味地*丸，加上知母和*柏两味药，就具有滋阴清热的作用。
张锡纯这方子里边用了白头翁，用了秦皮，用了*柏，这是什么思路？这就是张仲景《金匮要略》里边的白头翁汤的思路。白头翁汤这方子一共四味药，张锡纯写了三味，就差一味，*连没有，为什么张锡纯不用*连，因为张锡纯认为这是肝火，*连是清心火的，还有点差异，我用什么来清肝火呢？加了一味龙胆草二钱，大家看，张锡纯把经典方稍微换一味药，整个方子的定位就更加精确了，原来你用*连清心火，清大肠湿热，我换上龙胆草也有一样作用，但是我加上清肝胆湿热的，所以这思路特别清晰。当时白头翁汤治疗热*痢疾的，就因为热而导致的下痢，特别重的，这个痢是痢疾的痢。所以张锡纯就选择了这个方子来去调理，因为这个患者也是体内有热。最后加了甘草二钱，这是用来调和诸药的。
大家看整个方子下来，有滋阴的、有清热的、有泻肝胆之火的，还有补心脾的，所以整个方子比较完整。这方煎出一大盅来，给他放温了服，喝下去什么效果呢？就煎好了服了一副药，这血就停住了，就不见了。“服至两剂”，就是服了两副药怎么样？“少腹觉微凉”，肚子觉得稍微有点凉，再诊脉“弦长与洪滑”，这种热象那种洪脉相特别大，“洪滑之象皆减退”，这时候怎么办？张锡纯一想这热清掉一些了，但是没清完，接着清，同时再给你加点补的。因为觉得有点微凉了，再开个方子。
这方是这样的，生怀山药一两，这时候以补为主了，但凡补的时候张锡纯用什么药？生怀山药，就是干的怀山药片，这个是张锡纯晚年用的最熟练的一味药了，我们讲到现在，张锡纯用的生怀山药不计其数，生怀山药用了一两，这分量比较重，然后熟怀地*8钱，熟地*是滋补的，大补肾精的，补肾精之药，中药里边除了熟地*之外都没敢吱声的，熟地*力量太强了，也是河南焦作温县那的，怀地*，跟这怀山药是一块垆土地里产的，所以张锡纯非常看重这两味药。又加上山萸肉5钱。这三味药大家熟悉，我上次讲过了，是张锡纯用来扶正的最主要的药，是用来滋补五脏之精的，所以这三味药打头阵。接着配上龙眼肉5钱，龙眼肉大补心脾。我的感觉是如果您把张锡纯用的这几味药您给琢磨透了，我觉得滋补应该八九不离十了，因为张锡纯这是实战用出来的，哪些药有效，怎么用它，这个经验我们要学的。
滋补结束要配什么？前边有补的，后边有清的，白头翁五钱，白头翁我们讲了清理湿热，秦皮清理湿热，这味药是和白头翁配合使用的。再加上生杭芍，也就是白芍配了三钱，白芍有什么作用？养血柔肝、缓中止痛，可以敛阴的，可以收汗的，这里边白芍跟最后一位甘草配起来叫什么呢？叫芍药甘草汤，这是张仲景的方子。芍药甘草汤叫酸甘化阴，因为白芍药性是酸的，甘草是甘的。酸甘化阴，酸味和甘味在一起以后可以化阴，使体内液体向阴转化，这是一个特殊的作用，所以用来滋阴补阴的。再配地骨皮，地骨皮是什么东西？就是枸杞树，枸杞皮叫地骨皮，这地骨皮有什么作用？是清热凉血的。我们一般用它治疗身体阴虚导致的潮热盗汗等等，尤其是阴虚导致的血症，也就是阴虚会有虚热，这热迫血行，所以阴虚会导致有些出血。这个地骨皮我给你清热凉血，把这热一去掉这血就止住了，所以它也经常用来治疗阴虚内热导致的便血、尿血和鼻子出血等等。这里张锡纯就配了地骨皮三钱。
所以这方大家看，前边是补的，后边是清湿热的，再加上滋阴的这么一个方子。跟前面的方子比，补药就增加了很多，这就是中医治病的次第关系，前边我主要攻邪，后边攻补各一半，再往后应该是以补为主了。所以这个方子熬好以后给患者喝，这患者就喝了一副以后怎么样？“食欲顿开”，原来是不想吃饭，这下食欲顿开，扶正气了，正气一足能运化饮食了，这胃口就开了，“腹已不疼”，肚子已经不疼了。
在这个病例里边，张锡纯开始说这“患者不觉疼坠”，后边又说治疗以后“腹已不疼”，到底这肚子是疼还是不疼，其实像这种患者，他坠疼的感觉不明显，但是像这种湿热引起的便血，肚子里的疼还是应该有的，张锡纯前面没写清楚，到现在肚子已经不疼了，所以张锡纯就叮嘱这患者，您就再吃几副药，这病慢慢就恢复了。
这个病例到着就写完了，从这病例里边我们学到什么？便血甭管你是肠道哪个部位出血，这便血多数是以热症为主，就热迫血行，它的根本是原因什么？根本原因是体内失调，比如说正气不足，各种情况导致的热。比如这个病例是肝火导致的热，所以便血的病例里边以热症居多。在这病例里边，张锡纯就向我们展示了，怎么去滋阴，怎么清热，怎么清湿热，怎么清肝火，然后再加点扶正的，怎么去调理这种状态。张锡纯向我们展示了一下，还有什么样的状态？还有因寒导致的便血，这种情况也是比较多的，今天我们就聊一例因热而引起的便血。明天再来讲，张锡纯是怎么治疗因为寒症引起的便血的。
今天我们就讲到这，明天的时间我们将接着来讲张锡纯看病的故事。各位亲爱的朋友们，感谢大家的收听，谢谢大家的支持，各位的留言我每天都会看一下，非常非常的感动，觉得大家真的认真在听，有这么多人在听中医的故事，我很欣慰。再次感谢大家支持，我们明天的时间不见不散。
语音◎罗大伦
编辑◎紫叶
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