病史摘要
入院病史
3小时前高空摔落致左胫腓骨骨折，无开放性创口、无失血现病史患者5月13日因高处摔伤致左小腿疼痛、肿胀伴活动受限，未见开放性伤口，无出血，当时无意识不清、恶心、呕吐、心慌、胸闷等不适。在当地卫生院行DR检查：“左胫腓骨骨折”。摔伤3h后，于11:30急诊入我院骨科，完善检查后立即行急诊手术。术后出现切口持续性渗血严重。既往史平素体健，20年前发现“糖尿病”，否认“心脏病”“高血压”等慢性病病史。否认“肝炎、结核”等传染病病史。无“手术及外伤”史。无“输血及献血”史。否认有家族性及遗传病史。入院查体体温36.3℃、脉搏78次/分、呼吸18次/分、血压/70mmHg左小腿下段肿胀明显、皮温高、压痛阳性，可触及骨擦感，可闻及骨擦音，左踝关节活动受限，余肢无畸形，关节活动可。入院后诊疗经过5-13
13:40
血常规：RBC4.86×10^12/L、Hbg/L、HCT29.3%、Plat×10^9/L
凝血：PT12.2秒(9.0-14.0)、APTT57.2秒↑(22.0-44.0)、TT17.7秒(15.0-22.0)、FIB1.79g/L↓、DD.5ng/ml↑(0-)
尿常规：ket（1+）、Glu（±）
肝功能、血糖：ALB43.9g/L（35-50）、Glu8.95mmol/L↑，余无异常
13:55
行“左胫腓骨骨折切开复位内固定术”，术中失血约ml，术后低分子量肝素钙0iuihqd预防血栓形成
5-14
减张口大量血性渗出血常规：RBC3.30×10^12/L↓、Hb96g/L↓、HCT29.3%↓
凝血：PT14.1秒↑、APTT65.0秒↑、TT17.5秒、FIB2.11g/L、DD.8ng/ml↑
肝功能：TP44.9g/L↓（60-83）、ALB31.6g/L↓
5-15
减张口大量血性渗出（24小时渗出量约0ml）RBC2.60×10^12/L↓、HCT17.6%↓、Hb76g/L、APTT61.7秒↑、TP40.0g/L、ALB25.8g/L↓、Glu10.98mmol/L↑
患者血红蛋白、白蛋白进行性快速下降、APTT延长、伤口持续性大量渗血。临床停低分子肝素抗凝治疗，同时联系实验室进行分析，并申请4U红悬、ml血浆。
关键问题及处理关键问题1.患者术后大量渗血原因？APTT单独延长原因？凝血组对患者入院后凝血结果进行梳理，发现：1.患者急诊入院时APTT就明显延长（10s），无失血，可排除术后失血导致的APTT延长。2.患者出血特点为“无自发出血、手术后延迟性出血”，具有血友病的出血特点[1]3.APTT单独延长可能原因有三种：内源性凝血因子缺乏、因子抑制物、狼疮抗凝物。实验室可通过APTT纠正试验进行筛查。结合患者有止血困难，狼疮抗凝物可排除。实验室立即启动APTT纠正试验，以初步鉴别是凝血因子缺乏还是存在因子抑制物。关键问题2.患者符合输血适应症，实验室是否可以发放血浆？考虑到因子抑制物尚未排除，暂不予发放血浆。待纠正试验结果出来后再决定是否输注血浆。APTT纠正试验结果——
关键问题3.患者HCT17.6%，实验室应采取何种措施做好凝血检测的质量控制？当HCT25%，55%，应调整采血量与抗凝剂比例根据HCT调整凝血标本采血量——
实际操作中，建议表格形式计算好抽血量，供检验科快速查询。
根据APTT纠正试验，可排除因子抑制物、狼疮抗凝物的存在，考虑内源性凝血因子缺乏引起的术后止血困难，进而因血液丢失导致血红蛋白和白蛋白的快速丢失。患者术前就存在APTT延长，考虑为先天性凝血因子缺乏。下一步应完善内源性凝血因子活性检测。内源性凝血途径涉及的凝血因子有PK、HMWK、FⅫ、FXI、FIX、FⅧ。*HMWK缺乏罕见，无出血或血栓表现，也可以排除。*PK缺乏会导致以硅土为激活剂的APTT延长，但其对鞣花酸为激活剂的试剂不敏感，科室采用西门子鞣花酸激活剂试剂，因此可以排除PK缺乏，另外PK缺乏通常无出血或血栓风险；*FⅫ缺陷不出血，反而可能存在血栓倾向，结合患者出血表现，可以排除[2][3]因此，鉴别诊断为——血友病A、血友病B、先天性FXI因子缺乏症、vWD。vWD为血管性血友病，是由于vWF数量减少或质量缺陷导致的遗传性出血性疾病，可引起APTT延长和FⅧ的下降，因此鉴别诊断中需要进行vWF活性检测，以免误诊为血友病A。[1-3]与临床沟通，给予建议——完善血栓弹力图及相关凝血因子活性检测：进一步采集病史，重点询问出血史、家族史；在凝血因子活性结果未获得前，建议输注ml血浆补充凝血因子，输注红悬纠正贫血。不输注冷沉淀，因为冷沉淀用于补充FⅧ、FXⅢ、vWF、FIB，无法补充FIX因子。治疗过程中出现的问题检验科下临床采集病史，患者及家属否认出血史、家族史、手术史关键问题1.输注4U红悬后，红细胞不升反降15日输注ml血浆后，16日减张口仍大量渗出，但血性有所减轻；APTT56.0秒，较之前有所缩短。输血前血红蛋白为76g/L，输注4U红悬后次日晨查为59g/L，血红蛋白不升反降，是减张口渗血丢失所致？有无其他部位失血？是否存在溶血反应？实验室联系临床，共同完善溶血反应调查：患者无发热、寒战等输血不良表现、血胆红素、LDH、尿常规、血涂片均正常，复查输血前标本直抗和抗筛试验，均阴性。输血后直抗和抗筛均阴性，可排除溶血反应。粪便隐血阴性排除消化道出血。最终考虑为减张口大量渗血导致的输血无效。同时，凝血因子活性结果出来，根据因子活性诊断为血友病B。该患者FⅧ、vWF活性增高，是由于机体代偿性增高以提高止血功能。-关键问题2.血友病B诊断明确，后续止血方案-根据血友病诊断与治疗中国专家共识（年版），血友病B大手术术后，预期水平至少提高FIX:C在30%。首选基因重组FIX:C制剂或血源性FIX:C制剂，无上述条件时选用新鲜冰冻血浆。因此建议临床继续采取输血治疗，输注4U红悬、ml血浆。结合患者FVIII：C和vWF:C明显增高，血浆输注以改善渗血为目的，止血后停止血浆输注，避免FⅧ、vWF-活性过高，血栓事件发生。当日患者继续输注红悬2U、血浆ml，并使用氨甲环酸（19日停）5-17减张口干燥无渗出；血红蛋白64g/L↓、APTT48.7秒↑5-22APTT42.3秒、血红蛋白78g/L↓、白蛋白33.1g/L
6-01拆线
6-08出院前复查凝血及血常规，APTT48.8秒
为了解患者基础因子活性水平，科室加做了因子活性组套：
根据FIX:C水平进行分型，该病人为轻型血友病
事实上，在15日发现患者可能存在血友病时，科室医院检验科王雄和唐宁老师，寄送了基因检测。结果如下：
患者基因检测提示有错义突变。
在家系调查上，其育有一儿一女，虽多次做工作，但拒绝基因及凝血常规的相关检测。回顾性总结
该病例检验科在患者入院检查时，由于值班人员对凝血知识掌握欠缺，没有正确识别并处理，同时临床也忽视了APTT延长的进一步诊断，因此患者术后发生止血困难。但临床及时联系检验科，因此在后续处理上，快速而有效。正确诊断和正确治疗，使得2天后渗血停止，患者术后愈合良好。检验科应重视凝血异常的处理，强化凝血知识培训，建立规范的异常凝血结果处理流程，从而保证异常结果能在第一时间正确识别，并主动给予临床相关的意见。参考文献
[1]血友病诊断与治疗中国专家共识(年版)
[2]遗传性FⅫ缺陷症分子机制及血小板相关疾病研究[3]获得性凝血因子Ⅻ缺乏患者的临床特征分析[5]血管性血友病诊断与治疗中国专家共识(年版)
[6]中国血友病骨科手术围术期处理专家共识
审稿：宋鉴清-中国医院
编辑：Jesse
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