乳酸增高怎么办？且看一个临床案例
患者谭XX，男，66岁，因发现“胸主动脉瘤11天”于年8月14日入院。-08-04医院住院常规行血液透析治疗，行CTA检查示：主动脉硬化并主动脉弓动脉瘤形成，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无黑便，无恶心、呕血等症状，为求进一步诊疗以“胸主动脉瘤”收入我院介入科。既往有慢性肾脏病史4年余，每周3次规律血液透析，高血压病史10余年，规律服用硝苯地平降压药治疗，血压波动在-/50-70mmHg。入院查体：血压：/97mmHg。余未见明显异常。检验检查回报。08-15血常规：血红蛋白测定g/L，红细胞比积测定0.L/L。肾功能：尿素34.8mmol/L，肌酐μmol/L，胱抑素-C7.46mg/L。糖化血红蛋白6.1%。肝功能、电解质、凝血、感染相关指标未见异常。CT主动脉三维增强扫描：1.胸腹主动脉+髂动脉CTA示：主动脉弓动脉瘤形成；腹主动脉下段局部管腔稍膨隆并小钙化斑内移；胃左动脉起自腹主动脉；右肾动脉纤细；主动脉、头臂干、左颈总动脉及锁骨下动脉起始部、双侧髂总及髂内外动脉多发粥样硬化改变；2.左右冠状动脉钙化；心腔密度减低，考虑贫血可能；左心室增大；少量心包积液。入介入科后予口服硝苯地平控制血压等对症支持治疗，并于08-20下午在全麻和DSA下行胸主动脉支架植入术+左颈总支架置入术+左锁骨下动脉支架置入术。患者在手术室已拔除颈动脉鞘管，压迫止血，股动脉穿刺处已予加压包扎，左侧桡动脉压迫器每1小时减压一次。术后为进一步监护和治疗转重症医学科。
诊断：1.胸主动脉瘤；2.高血压病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.慢性肾功能不全,尿*症期；5.肺气肿；6.肾结石伴有输尿管结石(右肾)；7.肾结石(左肾)；8.肾萎缩(左肾)；9.肝囊肿。
入科后考虑患者的造影剂残留和肾功能欠佳，予行床旁CRRT治疗，夜间患者穿刺处无出血、血肿，氧合可，血气分析乳酸不高。早上值班医生，反馈患者一般情况可，就是血压高，最高收缩压超过mmHg，考虑术中补液稍多，尝试增加静脉降压药物乌拉地尔降压，但是血压仍居高不下，后来尝试增加CRRT的超滤后，患者血压终于降下来了，而且患者似乎对镇静药物非常敏感，稍增加镇静药物后患者血压一过性下降明显。-08-21上午氧合指数大于mmHg，乳酸1.1mmol/L。考虑患者一般情况稳定，10点左右予拔除气管，拔管后患者未诉不适。
下午15点计划转回普通病房，结果血气分析提示血乳酸7.5mmol/L，半小时后复查为8.0mmol/L。
问题来了，患者乳酸增高属于什么问题，原因是什么呢？如何处理？
我们按常规查阅循证医学平台uptodate临床顾问。
1、定义
（1）血浆乳酸盐浓度2mmol/L—高乳酸血症
（2）血浆乳酸盐浓度4mmol/L—乳酸酸中*
（3）乳酸酸中*是住院患者代谢性酸中*最常见的原因。乳酸酸中*作为单纯的酸碱紊乱存在时，动脉pH值会降低。然而，其他共存疾病可将pH值升高至正常范围，甚至高于正常范围。故乳酸酸中*通常定义为血浆乳酸盐浓度高于4mmol/L，即使是没有明显的酸血症。
二、病理生理
（1）公式：CH3COCOO-+NADH+H+?CH3CH(OH)COO-+NAD+
（2）细胞氧化-还原状态会影响细胞乳酸盐生成。NAD+和NADH参与了许多细胞氧化-还原反应，两者分别作为电子受体和电子供体。丙酮酸和乳酸之间的平衡便是其中一种细胞氧化-还原反应，该反应由乳酸脱氢酶催化。当NAD+/NADH比值降低时（比如缺氧），则会使平衡从丙酮酸盐向生成乳酸盐的一侧倾斜，造成乳酸盐积聚。
（3）正常个体每日产生15-20mmol/kg乳酸。大部分乳酸由糖酵解途径产生，最终主要经肝脏代谢。
（4）乳酸主要氧化成二氧化碳和水(70%-80%)以及用于产生葡萄糖(15%-20%)。葡萄糖(通过非肝脏组织)和糖原(通过肌肉组织)可产生大量乳酸。这些乳酸转运至肝脏，并在肝脏中再转变为葡萄糖，这个过程叫做Cori循环或乳酸循环。
（5）当乳酸在体液中积聚，其浓度升高时，细胞外的碳酸氢盐会缓冲几乎所有的氢离子。当机体利用乳酸盐时，无论是氧化为二氧化碳和水或转化为葡萄糖或丙氨酸，也会消耗氢离子，并生成碳酸氢盐分子。因此，在乳酸积聚的患者中，乳酸盐的利用将恢复碳酸氢盐浓度。
三、乳酸酸中*的临床病因和我们的诊疗思路
乳酸酸中*的病因大致分为两类：组织氧合明显受损相关的病因(A型)；以及氧合全身性受损不存在或不明显的病因(B型)。还有罕见的D-乳酸酸中*。
其中A型乳酸酸中*是最常见的病因。A型乳酸酸中*的常见原因是低血容量、心力衰竭、脓*症或心肺骤停所致的组织灌注明显不足。在部分这些患者中，同时发生的呼吸性酸中*促发了酸血症。休克的临床表现包括：
●体循环血压降低，其程度可因明显的血管收缩而最小化
●肢端湿冷，但在脓*性休克早期可有皮肤潮红充血
●少尿或无尿
●精神状态受损
结合这个患者的表现，我们发现患者血压是不低的，肢端未见湿冷，尿量可，精神状态可，对答切题。实验室复查感染指标不高，超声检查心功能可。因此，我们没有直接断定是A型乳酸酸中*。
那么患者是否是B型乳酸酸中*呢？
B型乳酸酸中*—B型乳酸酸中*时，全身性灌注不足的证据并不明显。可能参与B型乳酸酸中*的机制包括：*素诱导的细胞代谢损伤和局部缺血。常见的疾病有糖尿病、恶性肿瘤、酗酒、HIV感染、β肾上腺素受体激动剂、线粒体功能障碍。
查阅患者的资料，糖化血糖蛋白稍高（6.1%），多次血糖测定水平稍高，肿瘤标志物不高，HIV抗体阴性，否认酗酒史，β肾上腺素受体激动剂无使用史，线粒体功能障碍多见于多种先天性或获得性线粒体缺陷或者药物如大剂量丙泊酚和恶唑烷酮类药物诱导，我们推测B型乳酸酸中*可能性小。
是否是D-乳酸酸中*？
D-乳酸酸中*是乳酸酸中*的一种罕见类型，可发生于短肠综合征或其他类型的胃肠道吸收不良患者。这些患者中，异常大量的葡萄糖和淀粉由肠道细菌代谢(发酵)成多种有机酸，包括D-乳酸。由于人体代谢D-乳酸的速度非常缓慢，乳酸的D-光学异构体从肠道全身性吸收会导致高水平的血浆D-乳酸盐和代谢性酸中*。其他原因包括：静脉快速输注大剂量丙二醇(某些静脉用药物的溶剂)和糖尿病酮症酸中*。患者没有上述相应的病史，我们推测可能性更小。
经过上一轮的原因排查，我们似乎找不到合理的解释患者乳酸增高的原因。根据临床常见病多发病追溯的思路，我们进行了原因的总结（表1），并且往最为常见的A型乳酸酸中*的病因上去探讨。
表1.乳酸酸中*的常见病因
A型
组织缺氧
组织灌注不足
低血容量
心力衰竭
脓*症
心脏骤停
动脉氧含量降低
窒息
低氧血症
一氧化碳中*
严重贫血
B型
其他
糖尿病
双胍类药物或D乳酸积聚可发生乳酸酸中*。其他可能与低血容量、丙酮酸脱氢酶活性降低有关。
恶性肿瘤
与白血病、淋巴瘤和实体恶性肿瘤相关
酗酒
肝损导致乳酸利用障碍
HIV感染
抗逆转录病*药物致线粒体功能障碍
β肾上腺素受体激动剂
静脉给药：骨骼肌的糖酵解活性增加和由灌注不足引起的肠道乳酸盐生成增加。
吸入给药：肾上腺素能诱导的糖酵解和脂解作用
线粒体功能障碍
先天性/获得性线粒体缺陷
药物致线粒体功能障碍：抗逆转录病*药、丙泊酚、利奈唑胺
D乳酸酸中*
短肠综合征或其他类型的胃肠道吸收不良患者
静脉快速输注大剂量丙二醇
糖尿病酮症酸中*
追查8-21上午的床旁超声检查：经胸心脏超声所见：室间隔：10mm，左室后壁：10mm；左室舒张末内径：43mm，左室收缩末内径：23mm；心功参数：EF：60%。各房室腔大小、形态正常，主动脉内径不宽，肺动脉显示不清。主动脉瓣增厚，回声增强，余瓣膜不厚，回声无明显增强，启闭活动自如。房、室间隔连续完整，室间隔、左室后壁不厚，搏动好，呈逆向运动。下腔静脉不可见（原因可能和解剖和手术有关）。回顾值班医生交班时候“患者昨天正了ml液体，凌晨增加了CRRT超滤量，血压现在控制了，中心静脉压CVP5mmHg”。
莫非真是A型乳酸酸中*？在没有启动高级血流动力学监测的条件下，我们大胆尝试扩容，CRRT随时作为扩容过度的挽救措施。结果08-21全天入量.4ml，出量ml，液体正了.4ml。当晚乳酸降低至2.5mmol/L，08-22早上复查乳酸0.9mmol/L（表2和图1），整个补液过程患者未诉不适，呼吸可，血糖无明显波动，NT-proBNP未见明显增高，当天转回普通病房。
表2.患者的部分实验室检查结果
日期8月20日
8月21日
8月21日
8月21日
8月21日
8月21日
8月22日
时间21:::::::14pH7.......pCO.....6PO..6HCO3-27.......7OILac0.81.12.17..50.9Glu4.87.56.87..36.3NT-proBNP
---FIGURE1.Thelaboratorytestresultsofthepatient.
进一步查阅文献，我们发现既往有报道在阐述乳酸增高的具体的原因（NEnglJMed;:-DOI:10./NEJMra），也有较新的文献推荐一个乳酸酸中*的查因和处理流程，或许有助于我们以后的临床诊疗(图2)：
来自文献：Lacticacidosis:Clinicalimplicationsandmanagementstrategies.
总之，这个高乳酸血症的案例告诉我们：1.乳酸增高的原因是可以追溯的，需要一一排查。2.高血压患者临时未规律降压或者术后应激血压增高可能是正常的，尽管围术期还在扩容补液，最终并非是容量过多，要警惕存在血压高、心率正常但是容量不足的可能性，即大循环和微循环之间存在不一致。3.习惯应用uptodate临床顾问和文献学习，帮助临床诊疗。
供稿：曾振华、宣佳斌
审稿：傅卫*、蔡淑敏
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