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本期主持
张红医院
求助病例
男患，72岁，体重75kg，三年前前降支支架，术后阿司匹林，氯吡格雷双抗治疗。今年4月份发现支架内狭窄，行药物球囊治疗，术后阿司匹林，替格瑞洛双抗，一个月后出现上消化道大出血，停双抗消化科住院治疗，便潜血阴性后替格瑞洛加PPI，服用半个月再次呕血，停替格瑞洛，稳定后氯吡格雷加PPI，1个月后再次呕血入住消化科，下一步抗凝怎么给？求助各位老师
专家解答
滕继伟（医院）：
反复呕血的原因知道么？上消化道溃疡？胃食道静脉曲张？能否对症治疗？如果反复发作而不知原因是不是要停双抗（已服用6个月）。
张红霞（医院）：
没做胃镜（消化科医生不敢给做），不知道原因，上面有错误，是今年6月份的药球，现在是4个月
滕继伟（医院）：
阿司匹林已经停了么？
张红霞（医院）：
第一次出血后就停了
一直是间断单抗
滕继伟（医院）：
目前停掉双抗，出院后硫酸氢氯吡格雷给50mg？要不就干脆停掉吧。
郭万刚（医院）：
可以停用氯吡格雷
郑权秀（医院）：
还是先和消化科医生沟通做胃镜吧
张红霞（医院）：
现在患者已经停双抗1个月，患者冠脉其他血管也不是很好，如果抗凝药都停了也有风险，患者虽然支架了，但心脏情况也不是太好，消化科医生都不敢给做
赵自冰（医院）：
有研究最短可以吃三个月，国内外普遍认为六个月是可行的。但是仍习惯一年，或者更长时间，甚至个别终身服用双抗。这个病人建议最少六个月，阿司匹林和氯吡格雷都是致出血的，阿司匹林可以减量至75mg，加用PPI，联合抗Hp药物，积极内镜下止血，或者介入止血。
靳志涛（医院）：
郑兄所言极是，医生眼里只有冠脉和冠脉用药，可是病人是个整体。大出血一样会死人，究竟门脉宽、有无消化性溃疡、有无消化系统占位？何处出血？何种性质出血？
可以说，此出血隐藏着巨大隐患和风险，万一延误了肿瘤的早期发现怎么办？
结合刚刚那个LCX导丝过不去的预激+冠脉同台做的病号，不禁对整体诊疗决策有很大的担忧
郑权秀（医院）：
我们以前碰到一个心肌梗死介入治疗后一个多月便血的患者，出血的时候就做了结肠镜，发现是个黏膜溃疡腐蚀了小动脉，结肠镜下治疗后再也没出血过。
张宏考（医院）：
已经半年了，单抗即可
滕继伟（医院）：
留哪一个？
张宏考（医院）：
氯吡格雷
滕继伟（医院）：
目前就是这样治疗的，双抗可以都停么？仅仅药物球囊PTCA了。
张宏考（医院）：
出血治疗期间可以都停。以后这人最好永远不要用阿匹。若我就这么干
滕继伟（医院）：
是的，阿司匹林第一次出血就停用了
张宏考（医院）：
我在处理近三月内支架胃出血是这样干：双抗全停，三到五天加氯吡格雷，五到十天加低分子肝素。十天后再看加不加阿匹。阿匹不一定第一次就停用，改给药时间，分次给，可先看看，毕竟这药方便。但这个病人恐怕以后永远不用为好。
DrKing道金医学
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陈玲
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