张永杰，第二*医医院教授、主任医师、博士研究生导师。从事肝胆胰疾病的外科治疗和研究30余年，擅长复杂疑难胆道外科疾病的诊断和治疗。兼任中华医学会外科学分会手术学学组委员，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师专业委员会副主任委员，全*肝胆外科专业委员会常务委员，上海市医学外科学分会胆道外科学组副组长。担任《中华肝脏外科手术学电子杂志》《中华肝胆外科杂志》《中国实用外科杂志》等杂志编委。获省部级基金70万。发表论文50余篇，其中SCI论文4篇。副主编专著1部，参与编写其他专著4部。获国家发明专利和实用新型专利各1项。年获上海市医学科技进步奖三等奖。年获总后育才银奖。年被评为优秀*务工作者。
迟发性出血是胆胰外科术后最为严重及致命的并发症，常发生于术后10～21d，多为动脉性出血。既往多采用手术治疗。近年来随着介入诊疗技术的发展，动脉栓塞在胆胰外科术后迟发性出血的治疗中应用越来越多。此外，血管内覆膜支架也成为胆胰外科术后迟发性出血的一种新治疗手段。本文总结年5月至年1月第二*医大学医院行数字减影血管造影术（digitalsubtractionangiography，DSA）治疗胆胰外科术后出血患者临床资料，并结合国内外最新研究进展，对胆胰外科术后迟发型性出血的介入治疗作一阐述。
一、诊疗经验
我院自年至年采用DSA治疗胆胰外科术后迟发性出血患者共28例，其中男22例，女6例；年龄41～74岁，中位年龄55岁。患者术后出血时间中位数为20.3（3.0～55.0）d。表现为腹腔内出血15例，消化道出血（包括呕血、黑便、胃管或T管引流血性液体）15例，仅表现为腹痛及血色素下降2例，无明显临床症状但CT提示肝动脉瘤1例。所有病例均行DSA，经由右侧或左侧股动脉穿刺插管，行肠系膜上动脉及腹腔干造影。经DSA行肠系膜上动脉及腹腔干造影后发现出血部位位于肝总动脉10例，胃十二指肠动脉残端9例，肝右动脉4例，其它血管如肝左动脉、胃左动脉、腹腔干、肠系膜上动脉分支、胰腺残端小动脉等5例。
根据治疗方式将患者分为动脉栓塞组（17例）和动脉覆膜支架置入组（11例）。动脉栓塞组中行1次栓塞9例，2次栓塞7例，3次栓塞1例，其中止血成功9例，失败8例，成功率53%（9/17）。止血失败的8例患者中5例于当天行剖腹探查止血术，另外3例行保守治疗，再次手术率29%（5/17）。动脉覆膜支架置入组止血成功10例（图1，2），均为1次成功，止血成功率91%（10/11）。失败1例未行手术治疗。该组11例患者中1例行支架置入术后37d因再次出血而行剖腹探查止血术，再次手术率9%（1/11）。
介入栓塞止血术后并发症主要为肝衰竭、肝脓肿、穿刺点血肿等，动脉栓塞组中5例出现肝衰竭，另有5例出现TB及转氨酶明显升高（较行DSA前升高2倍以上），2例出现肝脓肿，11例死亡。动脉覆膜支架置入组的并发症发生率低于动脉栓塞组。发生肝衰竭导致死亡及严重并发症的主要原因往往不是介入本身，而是因为患者出血量较大，或发现不及时导致低血压、低血容量时间过长，从而导致肝、肾等重要器官发生不可逆损伤[1-2]。
二、胆胰外科术后迟发性出血临床表现
胆胰外科术后出血发生部位分为腹腔内出血和消化道出血。腹腔内出血表现为：（1）腹腔引流管引出新鲜血性腹腔积液，血色素进行性下降，有结膜苍白、少尿等休克表现。（2）腹胀，腹部压力明显增高，腹部压痛、反跳痛明显，超声、CT等检查提示腹腔积液，穿刺可抽出血性腹腔积液。（3）剧烈腹痛，引流管引出少量新鲜血液，为动脉前哨出血表现，需引起足够重视，及时观察病情变化。消化道出血表现为：（1）呕吐或胃管、T管引流出新鲜血性液体。（2）血便。出血的常见原因为：（1）感染。多由局部胰瘘、胆漏、创面等继发感染，侵蚀局部血管致血管破裂所致。（2）外科操作、打结用力过大等原因导致动脉假性动脉瘤术后破裂。（3）其它原因，如动脉硬化、营养不良等。
三、介入治疗的优势
既往胆胰外科术后迟发性出血的治疗方法多采用剖腹探查止血，但由于此类患者术后常发生组织粘连、水肿、局部炎症感染、吻合口拆除后无法重建等情况，手术操作难度大，止血往往难以成功，即使术中止血成功，因手术打击甚至发生再次损伤，能顺利度过围手术期的患者较少。随着介入诊疗技术的发展，动脉栓塞在胆胰外科术后迟发性出血的治疗中应用越来越多。动脉造影术因其创伤小、定位准确、操作时间短、安全可靠而成为诊断及治疗术后出血的首选方法，一旦术中造影后明确为动脉性出血或动脉瘤形成，即刻可行动脉栓塞止血[1-3]。即使栓塞不成功或未发现出血点，也为下一步治疗提供重要依据。此外，胰十二指肠切除、胆管癌切除等手术均有两个以上吻合口，在出血早期有时较难明确出血部位，盲目再次手术不仅达不到快速止血的目的，而且容易导致再次损伤。大量研究显示，介入手术成功率高，能有效降低手术风险，且血管内介入技术治疗动脉源性大出血具有创伤小、诊断明确、定位准确、止血迅速、术后反应小及并发症少等优势，是临床抢救危急重症患者的重要方法[1-7]。
近年来血管内覆膜支架的出现给此类止血介入操作提供了一种新的选择。血管内覆膜支架可以在隔绝出血部位的同时保证动脉主干血流通畅，从而保证肝脏动脉血流供应。此外，覆膜支架也能在一定程度上隔绝受感染腐蚀的部分血管，有支架支撑的血管壁即使再次受到腐蚀，也不易发生再次出血。我们研究显示，血管内覆膜支架置入组患者的止血成功率、存活率均明显高于动脉栓塞组患者，再手术率明显低于动脉栓塞组患者[2]。然而，血管内覆膜支架也存在一定的局限性。由于覆膜支架的柔顺性有限，能否顺利到达出血部位是一个很重要的问题[8-10]。覆膜支架最早用于冠状动脉介入手术时就有相关报道，Mori等[11]研究显示17%的患者由于血管迂曲，冠脉动脉支架柔顺性不够理想而无法通过迂曲的血管到达病变部位，使介入治疗失败。肝总动脉在分出胃十二指肠动脉后，分出肝左、右动脉前多有一个明显的向上转折角度，当此转折角度较大时，往往难以将支架送入远端，即使勉强将支架送入远端，但置入距离有限，而此处恰恰是术后最为常见的出血部位。本组中就有1例患者行覆膜支架置入后止血成功，但支架头侧距离出血部位较近，仅1cm左右，术后5周再次出血，经再次手术止血后好转。另外，由于个体血管内径的差异，支架释放后的实际长度难以精确控制，长度过长时容易隔断部分动脉分支。本组中有2例术后发生肝脓肿的患者即是因为支架释放后长度超出预期长度较多，隔断了肝右动脉所致。因此，当出血部位位于肠系膜上动脉时，由于此类血管分支较多、分支管径较小，动脉内覆膜支架可能并不是最好的选择。此外，介入放置动脉内覆膜支架对操作水平要求较高，在基医院较难开展[12-15]。
四、介入治疗的并发症
介入栓塞止血常见的并发症有：（1）肝功能不全、肝衰竭。原因是胆胰术后患者术前多有梗阻性*疸，或术中行肝门阻断，术后肝功能未能完全恢复正常，行肝动脉栓塞后肝脏供氧受到较大影响，同时大量出血后存在血液携氧能力差、内脏器官供血不足等各种情况，易造成术后肝功能不全甚至肝衰竭。（2）胆道系统缺血。胆道系统缺血易进一步引起肝内胆管坏死、胆汁瘤及肝脓肿形成[16-19]。（3）再次出血。腹腔内未能完全控制的感染、胰瘘等因素仍可进一步腐蚀血管，甚至造成再次出血。（4）其它并发症，如穿刺点血肿等。
总之，胆胰外科术后迟发性出血病情凶险，外科医师要及时发现并果断处理，介入治疗因其创伤小、定位准确、操作时间短、安全可靠而成为诊断及治疗胆胰外科术后出血的首选方法，这种治疗方法值得推广。
张永杰，邱应和，沈宁佳．胆胰外科术后迟发型性出血的介入治疗[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(3):-.
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