冠心病合并心房颤动
双联抗血小板联合口服抗凝药
出血管理
（1）轻微出血:例如皮肤擦伤或瘀斑、可自行处理的鼻出血、非常小的结膜下出血等任何无需医疗干预或进一步评估的出血。○可持续双联抗血小板（DAPT），考虑持续口服抗凝药（OAC）或隔次用药。（2）轻度出血：例如无法自行处理的鼻出血、中度结膜下出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻度咯血等任何需要医疗干预但无需住院的出血。○可持续DAPT治疗，考虑缩短DAPT疗程或换用低强度P2Y12受体拮抗剂(如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷)，尤其再次发生出血时；○三联治疗患者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC○如果既往未使用质子泵抑制剂(PPI)，则加用PPI。（3）中度出血:任何导致明显失血(血红蛋白丢失3g/dl)和(或)需要住院的出血○血流动力学稳定不会快速进展，考虑停用DAPT，继续单抗血小板治疗SAPT，首选P2Y12受体拮抗剂○认为安全后尽快恢复DAPT，考虑缩短DAPT疗程或换用低强度P2Y12受体拮抗剂(如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷)○考虑停用OAC或使用OAC拮抗剂直至出血控制，除非极高危血栓风险(例如人工心脏瓣膜或心脏辅助装置，或CHA2DS2-VASc≥4分)○考虑维生素K拮抗剂（VKA）目标INR值2.0-2.5，除非存在强适应证(如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置)考虑使用最低有效剂量的NOAC;（4）严重出血:即任何需要住院的，导致严重失血(血红蛋白丢失5g/dl)的出血○血流动力学稳定不会快速进展，考虑停用DAPT，继续SAPT，首选P2Y12受体拮抗剂○治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物○一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，优选P2Y12受体拮抗剂，尤其在上消化道出血患者中;·如果再次启动DAPT，考虑缩短DAPT疗程或换用低强度P2Y12受体拮抗剂（5）危及生命的出血:即任何使患者生命立刻处于危险的活动性出血○立即停用所有抗栓药物○一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT自己总结了一下：（1）对于DAPT①不需要住院的出血：继续DAPT，缩疗程/低强度P2Y12轻微、轻度出血可继续使用DAPT，轻度出血可以考虑缩短DAPT疗程或换用低强度P2Y12受体拮抗剂；②需要住院的出血：停DAPT，行SAPT，首选P2Y12中度出血以上，未危及生命，考虑停用DAPT，SAPT，首选P2Y12受体拮抗剂；并在出血停止后评估继续DAPT还是SAPT。③危及生命：停用DAPT出血停止后评估继续DAPT还是SAPT（2）对于OAC①不需要住院的出血：持续OAC/隔次用药②需要住院的出血：停OAC/用拮抗剂考虑停用OAC或使用OAC拮抗剂直至出血控制，除非极高危血栓风险(例如人工心脏瓣膜或心脏辅助装置，或CHA2DS2-VASc≥4分)目标INR值2.0-2.5，除非存在强适应证(如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置)考虑使用最低有效剂量的NOAC③危及生命：停用（3）治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物。（4）如果既往未使用质子泵抑制剂(PPI)，则加用PPI
DAPT+OAC出血不押韵的小口诀：
不住院，不停用，缩药程，降强度
要住院，可停用，双变单，PY抗
仍出血，危生命，都停用，加PPI
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