提到消化道出血，不得不说说我给出来的消化道出血诊断思路：1.出血是真是假？需要排除食物药物引起的大便黑色和红色。呕血需要排除咯血、鼻出血、牙龈出血、咽喉部出血；2.根据大便颜色判断出血部位，黑色提示上消化道出血，暗红色提示中消化道出血，鲜红提示下消化道出血；3.根据部位选择胃镜、结肠镜或者小肠相关检查、4.根据病史，体征，辅助检查结果，顺向思维罗列证据，再逆向思维排他鉴别，最后得出初步诊断。
今天，参加中华医学会消化病学分会第二十次大会，来自于陆*医科大学的陈东风教授分享了几个少见的十二指肠疾病病例，陈教授语速超快，超过了相声演员贯口的水平！他分享的第一个案例，就是个15岁的小小少年，小家伙跟随父母在广东生活，发生了消化道出血，曾经十几次胃镜检查，都诊断为十二指肠溃疡，反复应用质子泵类药物治疗，效果不好，病情反复发作，就在治疗无果的情况下，少年回到老家，找到陈教授求医，陈教授发现小孩的溃疡和平时看到的胃酸相关溃疡形态差别很大，事出反常必有妖！一般来讲，酸相关溃疡都是白色基底，周边清洗，凹陷于粘膜之下，而这个小少年的溃疡，却是周边不清楚，高出于粘膜，而且有胼胝样纤维样的基底和周围表现，他联想到了淋巴瘤和IgG4免疫相关性疾病，接着的活检，发现了特征性病理学改变，血清学检查，IgG4明显增高，影像学检查，发现了炎症特征的淋巴结肿大和局部改变，使得少年的少见疾病得以确诊——IgG4免疫相关性溃疡。
诊断清楚了，治疗也是颠覆性的，因为糖皮质激素有促发溃疡形成，诱发溃疡出血，延迟溃疡愈合的副作用，所以，糖皮质溃疡一般被认为是消化道出血的禁忌症！可是，这样的IgG4免疫相关性溃疡，糖皮质激素却是治疗的良药！当然，经过规范使用糖皮质激素，这个少年的疾病也获得了良好的效果！
联想到前些年我遇到的一个案例，一位老年男性患者，急性消化道出血，以便血为主，医院诊断不清，越治越重，找到我看诊之后，我认真体检发现了患者双下肢有对称性微隆起于皮肤的不规则紫癜，考虑患者是过敏性紫癜腹型，要求患者应用糖皮质激素，患者的家属非常抗拒，说是糖皮质激素是消化道出血的禁忌症！我给他们详细解释了过敏性紫癜消化道出血的原理，告诉他们这样的出血和过敏有关，只有控制了过敏，这样的出血才有可能缓解，结局大家可以想到，当糖皮质激素应用之后，患者的腹痛和消化道出血立即得到了缓解，后来经过治疗，患者痊愈出院！
最后，我想告诉大家，适应症和禁忌症，永远都是相对的！只有搞清楚了疾病症状产生的根本原因原因，只有掌握了药物作用的基本原理，我们才能真正做到有的放矢的治疗！医院消化内科梁宝松
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