导读：听君一席话，胜读十年书。回顾中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS），葛均波院士分享的《泛血管医学学科发展及展望》令人记忆犹新。他谈到“泛血管疾病是以动脉粥样硬化为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病。因此，头疼医头脚疼医脚的理念需要革新，想要达到’健康中国健康人类’的目的，要从源头上预防血管性疾病的发生。”动脉粥样硬化是泛血管性疾病的主要病理改变，如何从源头预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生发展是近年来学界研究的焦点。阿司匹林作为经典抗血小板药物，在ASCVD一级预防中又发挥了怎样的作用？
从源头抓起，ASCVD一级预防应注重“ABCDE”策略
葛均波院士指出，泛血管疾病有着共同的病理基础，冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病是表现在不同血管床的同一类动脉粥样硬化性疾病（图1）。从源头上来阻断疾病的发生和发展，预防危险因素，才能够真正实现我们健康中国的目标。那么应该如何从源头上预防ASCVD的发生与发展？葛均波院士总结出“ABCDE”概念（图2），具体来说，A代表的是“评估危险因素及对高危患者应用阿司匹林”，B代表的是“血压管理”，C代表的是“胆固醇管理、戒烟”，D代表的是“饮食管理和糖尿病的治疗”，E指的是“适度运动”。
图1心脑血管疾病的发生发展
图2心脑血管疾病一级预防的“ABCDE”
然而，目前阿司匹林在我国适宜人群中的使用率及规范度均有待提高。“中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查研究”调查了阿司匹林在我国部分地区心血管疾病（CVD）一级预防与二级预防的应用现状[1]。结果显示，总人群中符合一级预防人群的阿司匹林实际使用率仅为14.09%，糖尿病亚组中适宜人群的阿司匹林一级预防使用率为32.27%。所有服用阿司匹林的人群中，50.25%患者服用剂量＜75mg，低于指南推荐的最小剂量。该研究结果不仅显示我国适宜人群中，阿司匹林使用率严重偏低，同时提示阿司匹林使用存在剂量不规范情况。《中国２型糖尿病防治指南（年版）》[2]也指出，当前阿司匹林的应用率偏低，临床上应提高阿司匹林的治疗率。
积极抗栓治疗，可为糖尿病患者带来更好的临床获益
广义上来说，糖尿病相关的血管疾病也属于泛血管疾病，糖尿病相关血管疾病的发生发展是一个进行性过程，其特征是早期内皮功能障碍，氧化应激和血管炎症，导致单核细胞募集及泡沫细胞和脂肪条纹的形成，导致动脉粥样硬化斑块的形成。与健康者相比，糖尿病患者更易诱发动脉粥样硬化[3-5]，且当冠状动脉发生动脉粥样硬化时，糖尿病患者较非糖尿病患者病变更长、病变血管管腔更小、斑块更大。糖尿病合并冠心病患者心肌梗死面较大，且程度更为严重，更容易发生心律失常和心脏破裂等并发症[6]。因此，原则上与没有糖尿病的患者相比，积极的抗栓治疗可使糖尿病患者获得更大的临床益处。
阿司匹林是抗栓治疗的代表药物，通过不可逆地抑制AA（花生四烯酸）通路中COX-1（环氧合酶１）的独特机制直接抑制血栓素A２合成，发挥抗血小板聚集作用[7]。多项研究证实，阿司匹林用于糖尿病患者一级预防能够有效降低心血管事件风险。年的一项纳入10项随机对照试验（RCT）、例糖尿病（DM）患者的荟萃分析[8]显示，阿司匹林治疗的前5年，显著降低心肌梗死（MI）风险达30%（P=0.）。随后的ASCEND研究[9]是迄今为止样本量最大的评估小剂量阿司匹林对糖尿病患者CVD一级预防的研究，其结果进一步肯定了阿司匹林在糖尿病人群中一级预防的地位。研究纳入了例既往无CVD病史的DM患者，随机给予阿司匹林mg/d或安慰剂治疗。结果显示，阿司匹林可显著降低糖尿病患者严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作及心血管死亡，但排除了任何确定的颅内出血事件）风险达12%（P=0.01）（图3）。安全性方面，阿司匹林虽然增加了消化道出血的风险，但是与预防心脑血管事件相比利大于弊，提示小剂量阿司匹林用于糖尿病患者CVD一级预防获益风险比＞1。
图3阿司匹林治疗后患者发生首次严重心血管事件风险情况
此外，年6月，发表在CardiovascDiabetol的一项研究纳入12项随机对照试验[10]，入组例糖尿病患者，中位治疗时间是5.0年。结果显示，同未使用相比，阿司匹林显著降低糖尿病患者主要心血管不良事件（MACE）风险11%[HR:0.89（0.83～0.95）]。对次要终点事件的分析发现，当阿司匹林剂量≤mg/d时，显著降低卒中风险25%[HR:0.75（0.59～0.95）]。
以患者为中心，规范应用，可提高阿司匹林一级预防获益
阿司匹林在CVD一级预防中的作用不容否认，选择适宜的对象是保证阿司匹林一级预防获益的关键。版ADA指南[11]推荐心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，在与患者沟通获益与出血风险之后，可以考虑阿司匹林一级预防（75～mg/d）（A）。版ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》[12]建议在排除禁忌证的前提下，高危或极高危的糖尿病患者应考虑小剂量阿司匹林（75-mg/d）用于一级预防（IIb，A）。除了来自欧美指南的用药推荐，国内指南也对阿司匹林在一级预防中的应用给予了肯定，《中国2型糖尿病防治指南》[2]推荐对于年龄≥50岁且合并至少1项危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的糖尿病患者，应使用低剂量（75~mg/d）阿司匹林进行CVD一级预防。
综合国内外指南来看，为实现阿司匹林一级预防获益大于风险，使用人群应聚焦于ASCVD高危人群。并且规范使用阿司匹林（图4），对于提高临床获益意义重大，具体来说：
1.选择合适的剂量使获益最大化且风险最低是阿司匹林正确应用的前提。临床实践中，阿司匹林长期使用的推荐剂量为75~mg/d。
2.胃肠道不适是阿司匹林的常见不良反应，选用肠溶剂型可预防或减轻不良反应的发生。并且阿司匹林肠溶片的肠溶包衣具有抗酸而不耐碱的特征，在十二指肠内碱性环境下才分解，因而可避免对胃黏膜的损伤。餐前服用，因胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，从而可减少药物对胃黏膜的损伤[13]。故建议空腹服用阿司匹林。
3.阿司匹林用于心血管疾病的预防应当是一个长期过程，长期应用有明显的药效学优势。护士健康研究（NHS）[14]证实阿司匹林使用越久，生存获益越高。该项研究纳入例无CVD或癌症的女性。随访24年间共例发生死亡。结果显示，与未规律使用阿司匹林者相比，规律服用阿司匹林者发生全因死亡的危险降低25％。
4.另外，筛查和根除幽门螺杆菌、适当治疗胃肠道疾病、预防性应用PPI或Ｈ2受体拮抗剂，有可能降低胃肠道出血风险，进而改善阿司匹林心血管疾病一级预防的获益-风险比[15-16]。
图4规范化使用阿司匹林
回顾CDS大会，《从指南更新看阿司匹林在糖尿病人群中一级预防地位》、《危险因素的管控：中国心肾共识解读》、《心身共治，中西结合糖尿病防治新模式》等以CVD一级和二级预防为主的话题不胜枚举，可见学界对于糖尿病患者CVD预防的