上消化道出血、肝性脑病是失代偿期肝硬化最凶险、严重的两大并发症，也是肝硬化终末期患者临床常见的并发症。上消化道出血合并肝性脑病，主要是由于上消化道出血后大量血液在消化道内被分解，血红蛋白被释放出来，在肠道细菌的作用下被分解产生大量的氨，并且在肠道被吸收，同时由于失代偿期肝硬化解*功能不佳，使得血氨浓度上升，通过血脑屏障以后进入脑部诱发肝昏迷。此类患者肝功能基础极差，单用西医降门脉压止血、抗肝昏迷等治疗方法临床疗效不佳，病死率高，临床治疗难度大，对临床医师是一个极大的挑战。因此，如何救治此类患者的肝昏迷，是降低肝硬化并上消化道出血死亡率的重要环节。
典型病例：秦某，男，67岁，农民。患者于年底无明显诱因出现便血、呕血，在“西安医院”住院治疗，确诊为“肝硬化(失代偿期)、上消化道出血等”，经保肝、降门脉压、止血等治疗，血止后转“西安医院”行“TIPS术”及“食管静脉曲张套扎术”,术后病情相对平稳。自年底患者多次因上消化道出血、腹水等并发症反复在我院住院治疗，经治疗均病情好转出院。年7月患者无明显诱因出现昏不知人、嗜睡、行为异常，自服“乳果糖”，上症时轻时重，遂于我科住院治疗，经保肝、抗肝昏迷、对症及支持等治疗后肝昏迷纠正，病情好转出院。出院后间断门诊治疗。病情相对稳定。年3月18日患者无明显诱因出现烦躁不安，至3月19日中午出现昏不知人，家属为求系统中西医治疗，遂经“”急送我院急诊科，后收住我科。
入院时患者已处于深昏迷状态，呼之不应，压眶反射消失。入院予清洁灌肠后解出少量暗红色血便，查体：神志不清，面色晦暗，昏昏欲睡，呼之不应，扑翼样震颤不能配合完成，双上肢肌张力正常，双侧巴氏征（+）。全身皮肤及巩膜轻度*染，脸结膜、口唇、甲床色略淡，未见肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结未及，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射延迟，压眶反射消失。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，无明显腹肌紧张，肝肋下未及，脾肋下约8cm，质Ⅱ度，移动性浊音可疑，肝区叩击痛阴性，双肾区叩击痛阴性，双下肢未见凹陷性水肿。患者伸舌不能配合，脉弦细稍涩。辅助检查：1.急查粪常规+隐血试验提示血便，隐血试验（+）。2.肝功：TBIL52.9umol/L，DBIL20.2umol/L，ALT15U/L，AST22U/L，ALB34.40g/L，CHEU/L。3.血常规：WBC4.9x/L，RBC2.44x/L，HGB83g/L，PLT66x/L。4.凝血:PT17.0s，APTT37.2se，INR1.42，PT%49.00%。5.头颅CT示：双侧基底节区及侧脑室旁、脑干腔梗；脑白质脱髓鞘，脑萎缩；左侧额部皮下软组织肿胀；双侧上颌窦炎。
吴文平主任医师带领孔莹副主任医师详查病人，分析病情指出：患者入院诊断明确，中医诊断：1.鼓胀（气阴两虚）2.昏迷（痰蒙清窍）3.血证（瘀血阻络）；西医诊断:失代偿期肝硬化并上消化道出血、肝昏迷4度、脾功能亢进；2.TIPS术后；3.食管静脉曲张套扎术后。诊断明确后吴文平主任医师带领孔莹副主任医师及徐红玉护师等护理团队立即组成抢救小组，开始了争分夺秒的抢救工作。立即给予西药保肝、降门脉压力、抗肝昏迷、预防感染、抑酸、保护胃黏膜、对症及支持等抢救治疗措施。吴文平主任医师及孔莹副主任医师分析病情考虑患者病情极其危重，因上消化道出血后肠道积血分解，肠道内产氨增多，肝硬化失代偿期对氨的解*能力降低，加之该患者为TIPS术后患者，使血氨不经肝脏代谢直接进入体循环至脑部，从而打破了氨的正常动态平衡产生肝性脑病。患者并发症多，病死率高，预后极差，需积极治疗。该患者目前最为致命的并发症即上消化道出血又合并深度肝昏迷，无法口服药物，而用灌肠的方法又无法达到清除全肠道内*素的作用，因此，治疗的核心应为尽快让患者排出肠道瘀血以达到止血、纠正昏迷的目的。吴主任当机立断指示给予患者留置鼻饲管，经鼻饲管给予灌注中药以化瘀止血、醒神开窍。依据脉、症，考虑本病属于“鼓胀”、“昏迷”、“血证”范畴，辨证属气阴两虚、痰蒙清窍、瘀血阻络。病因为摄生不慎，致脏腑功能失调，肝失疏泄，脾失健运，久病及肾，肝脾肾功能相互失调，终至气滞、血瘀、水湿内停，三者积于腹中，发为鼓胀；日久耗气伤阴，瘀血阻络，脾失运化，统血无力，瘀血阻络，痰蒙清窍，发为昏迷、便血。治疗以清热解*、化瘀开窍等为法，根据中医“急则治其标，缓则治其本”的原则，方以三*泻心汤加减。徐红玉护师立即给予患者行鼻饲管留置，并急用三*泻心汤免煎颗粒（生大*颗粒15g*芩颗粒9g*连颗粒6g枳壳颗粒15g炒白术颗粒30g三七粉6g仙鹤草颗粒30g）加水ml，每次20ml，4小时1次，鼻饲，并配合静滴醒脑开窍注射液、清开灵注射液清热解*、化痰通络、醒脑开窍。
治疗第1天，患者仍未清醒，未解大便，吴主任带领抢救小组日夜观察病情，护理病人。考虑药量不足，予继续用药，并加用乳果糖，每次50ml，4小时1次，鼻饲，与中药交替应用。并予科室经验方“通腑泻热灌肠液”每天一次保留灌肠以通腑解*，其它治疗同前。
治疗第2天，患者仍未解大便，但压眶反射存在，瞳孔对光反射较前明显灵敏。在抢救小组夜以继日地观察病情、反复调整治疗方案、细致地护理下，患者于治疗第3天解出大量褐色糊状便，继而神志转清，呼之可应，应答尚切题，反应略迟钝。急查粪常规+隐血试验提示*褐色糊状便，隐血试验（+）。吴文平主任医师结合患者病情变化指出：患者目前活动性出血基本停止，肝性脑病基本纠正，予拔除鼻饲管，嘱其进食少量低蛋白清流食，口服中汤药仍以三*泻心汤加减（生大*15g，*芩9g，*连6g，枳壳15g，炒白术30g，三七粉6g，仙鹤草30g，石菖蒲15g，郁金15g）3付，少量多次温服。
服药2剂后，患者神志完全清楚，诉全身乏困，无恶心、胃脘不适等，纳可，夜休可，尿量可，大便通畅。查粪常规及隐血试验示：褐色、软便，隐血试验（-）。患者上消化道出血已止，肝昏迷纠正。吴主任依据患者症、舌、脉、临床表现，予中医以益气养阴、扶正固本为主，方以鼓胀汤加减。服上药后，患者症状基本缓解，精神、饮食明显改善，病情好转，带药出院。随访2月，患者病情稳定，肝功基本恢复正常。
医案分析：
肝性脑病在中医学中属“昏迷”、“癫狂”、“神昏”等范畴。中医学认为，本病系湿热疫*之邪侵犯肝脏，致肝失疏泄、脾失健运而气血瘀滞，血溢脉外，下移肠腑，肠道传导失司，腑气不通，浊邪上攻，神明被扰而致昏迷。上消化道出血属于中医学“血证”之“吐血”、“便血”范畴，多与恼怒忧愁、饮食不节、寒热邪气侵犯有关，导致气血瘀积化热，灼伤胃络而出血。火盛则迫血妄行，离经之血则是瘀血。可见，火是因，瘀是果。缪仲淳《先醒斋医学广笔记》中明确指出：“宜行血不宜止血，血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。”该患者入院时已并发4度肝昏迷，经清洁灌肠后确诊合并上消化道出血，分析病情考虑为上消化道出血后肠道积血分解，肠道内产氨增多，肝硬化失代偿期对氨的解*能力降低，加之该患者为TIPS术后患者，使血氨不经肝脏代谢直接进入体循环至脑部，从而打破了氨的正常动态平衡产生肝性脑病。患者处于深昏迷状态，无法口服药物，而用灌肠的方法又无法达到清除全肠道内*素的作用，因此，我们采用经鼻饲管灌注三*泻心汤以清热泻火、通腑排浊、祛瘀行血。“三*泻心汤”出自《金匮要略》，原方中大*、*芩、*连苦寒清胃泻火，推荡胃肠的燥热直折炎上之火，并祛除胃肠道瘀血，瘀血去则新血生，血得归经。依据我科全国名老中医*保中主任医师临证经验，在经典原方中加入枳壳、炒白术以行气健脾；三七祛瘀止血，使止血不留瘀；仙鹤草凉血化瘀止血，全方共5味药，通大肠腑气而降泻浊气，达到清气升、浊气降，神明自清，共奏清热凉血、祛瘀止血之功。现代药理学研究表明，生大*不仅有导泻、解*作用，还有清除内*素的作用，且致泻的作用部位主要在小肠，不会增加胃蠕动和加重出血。临床实践证明，经鼻饲管灌注三*泻心汤一方面可减轻肠道压力，保护胃粘膜，达到止血的目的；另一方面能有效的清除肠道内*素而纠正肝性脑病，一举两得，对上消化道出血导致肝性脑病的患者起到了很好的治疗效果。本患者治疗中，中西并举，静脉、口服、鼻饲、灌肠等多通道给药，从而使患者转危为安。经鼻饲管灌注特色中汤药这一方法也是我科抢救上消化道出血、肝性脑病等急危重症的常用措施，医院肝病科的特色救治方法，临床值得尝试。
医院肝病科年被陕西省中医药管理局批准为“省级中医重点专科”，年被中国中医药管理局批准为“国家级中医重点专科”。专科建设历史悠久，是西北地区第一个中医肝病专科。多年来在著名中医肝病学专家、国家级名老中医继承人导师*保中、全国名中医杨震主任医师的带领下，科室以中医肝病为主要研究方向，形成了独特的学术观点和中医特色突出的专科专病诊治体系，临床疗效显著，享誉省内外。
来源：肝病科孔莹
编辑：宣传科张峦
审核：肝病科郝建梅
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