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周二疑难病例大讨论
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讨论点
1、患者术后的死亡原因可能是什么？
男性，67岁，因突发意识丧失2小时，年5月10日21时18分入院。
既往史：否认高血压及糖尿病史。
查体：血压/70mmHg，双肺无啰音，心率次/分，律齐，心音弱，无杂音。
医院心电图
来院急诊心电图
入院急诊冠脉造影，右侧桡动脉穿刺不成功，改右股动脉入路，造影示：左冠大致正常；右冠中段%闭塞。
手术过程：JR4.0指引导管，NS导丝。
第一根NS导丝进去不顺利，保留第一根导丝更换第2根NS导丝通过闭塞段到远端。用2.5×15mm球囊扩张3次，给予替罗非班0.28毫克冠脉内注射，闭塞远端未显影。怀疑导丝进入夹层，更换另一根NS导丝至远端，调整球囊重新进入，扩张还是不显影。
考虑血栓负荷重，应用抽吸导管反复抽吸，未见血栓吸出。再次球囊扩张后，复查造影还是不显影。
回忆术中球囊及抽吸导管向远端行进时阻力大，分析：
1、远端存在严重狭窄病变。
2、是否在血管真腔？更换1.5×15mm球囊，延2根导丝能分别进入PL及PD，确定真腔，1.5球囊至后三叉前到闭塞段扩张，然后2.5球囊再次扩张后，可见一点血流，远端血流还是0到1级。崩溃，这么顽固的血栓！！！？？？
刺破1.5球囊，远端给予硝普钠微克后不显影。因为血压低已经应用去甲肾上腺素静点，硝普钠不敢再给。给予尿激酶原10毫克，经刺破球囊注入冠脉远端后，复查造影，三叉前略有改善，三叉后仍然无血流。手术已经1个小时了，咋整？
再次2.5球囊扩张，不显影。抽吸导管反复抽吸，这次可见血栓抽出。抽吸导管损坏一个，再来一个抽吸导管给予抽吸。经抽吸导管造影，见效了！！！
最后的造影结果。
血流终于恢复很多，但是远端仍然欠佳。手术已经2个小时，病人有点躺不住了。不敢放支架，怕血栓再闭塞。回病房抗栓治疗吧。
术后心电图
入院辅助检查，严重低钾血症，高血糖。一边补钾，一边降糖。术后回病房血压仍然低，泵入去甲肾上腺素和多巴胺，泵入替罗非班。清晨病人出现呕吐咖啡样物，化验呕吐物证实消化道出血！停止替罗非班泵入，抑酸治疗。2小时后心率突然下降，窦性心动过缓，交界性逸搏心律，室性逸搏心律，抢救无效临床死亡。
死亡前复查化验：血红蛋白下降，肌酐升高，低钾血症纠正，血糖明显升高。病人存在一个严重的应急反应状态。是什么原因导致的冠状动脉血栓如此严重，球囊扩张无效，替罗非班无效，尿激酶原无效，抽吸导管反复抽吸效果欠佳！
抽吸导管抽吸出的血栓（一部分），跟之前别的病人比较，血栓好像不一样呀！？发病时间长的血栓是暗红色蚯蚓状的。
讨论点
1、患者术后的死亡原因可能是什么？
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本期编辑：张东伟王敏
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