翻译/总结：林华鹏校对：席绍松
摘要
目的：体外心肺复苏（ECPR）是采用静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）实施的一种现代心肺复苏方法。这种方法在全球越来越多地用于治疗心搏骤停引发的血液动力学障碍和多器官功能障碍。近期发现：在这篇综述中，讨论了VA-ECMO和ECPR的生理学，ECPR在当代复苏治疗中的作用，ECPR和VA-ECMO相关的并发症以及对该人群的重症监护注意事项。结论：ECPR为减轻多器官损伤提供了一种有希望的机制，并为有效治疗心搏骤停所需的支持性干预机制提供了时间。需医院合作背景下提供更多的前瞻性数据，以促进其成功使用。ECPR的并发症
尽管ECPR为现在心搏骤停管理提供了一种有前景的方法，但它的使用也可能产生严重的并发症。并发症可大致分为置管部位并发症，出血并发症，血栓形成并发症和南北综合征（图1）。
置管处并发症是ECPR最常见的并发症，可能是由于置管处需要大口径外周动脉和静脉通路而引起的。置管部位并发症包括可能引发软组织/肌肉血肿，腹膜后血肿，假性动脉瘤，血管穿孔，血管解剖以及栓塞和/或血栓形成引起的急性肢体缺血。据报道，小型观察系列病例中，多达20％的患者发生了置管部位并发症。先前的数据表明，外周动脉疾病和糖尿病性血管病患者的置管部位并发症发生率更高。在该人群中，避免置管部位和血管并发症至关重要，因为血管并发症已与接受ECPR的患者死亡率增加相关。心脏导管室中的超声引导血管通路提供了一种在置管过程中精确快速可视化血管的技术，因此潜在地减少了置管部位的并发症。股骨动脉套管在四肢远端再灌注导管的预防性使用可能可以额外减少急性四肢缺血的发生率。经常用近红外光谱监测插管肢体可能有助于缺血的早期诊断和逆转。
除置管部位出血并发症外，由于需要全身性抗凝治疗，ECPR还存在全身性出血并发症的固有风险。此外，据报道ECPR患者增加了内在凝血因子的消耗以及纤溶系统的持续激活。Bartos等人先前报道了用ECPR治疗的难治性VT/VF人群中5-10％的主要出血并发症发生率。报道的并发症包括自发性出血以及CPR引起的出血。实例包括自发性上消化道和下消化道出血，胸腔积血，心包膜出血，腹膜内出血，腹膜后出血和颅内出血。该队列中的所有患者均在入院时接受了头部，胸部，腹部和骨盆的非对比计算机断层扫描（CT）扫描，以评估出血并发症。尽管需要抗凝治疗以维持VA-ECMO通路并减少血栓形成并发症，但必须经常评估并严格控制凝血状态以平衡出血和血栓形成的风险。在不同的中心使用了各种实验室测试，包括激活的凝血时间，凝血酶原时间（PTT）和肝素抗Xa水平。
在接受VA-ECMO治疗的患者中，血栓并发症也很普遍。由于血液和VA-ECMO管路的接触，可能会发生全身性血栓和泵血栓。另外，由于处于危重状态的炎症系统的活化，患者可能是促凝的。因此，在接受VA-ECMO的患者中常规采用抗凝疗法，主要是使用肝素或比伐卢定，以预防这些血栓形成。泵血栓罕见的事件，但通常是灾难性的，可能导致严重的溶血或血液动力学异常，进而引发死亡。回路动脉侧的任何血栓形成也可能导致全身性血栓栓塞。动脉血块的发现可能需要更换受影响的管路组件。
南北综合征是外周型VA-ECMO特有的并发症。其原因是心脏功能正常和严重的肺功能受损。在这种情况下，大量来自自身心脏收缩产生的低氧血被泵送至与逆行外周VA-ECMO血流相遇的位置。顺行血液灌注的任何器官都可能有氧合不良的风险。包括右脑在内的头臂干动脉灌注的冠状动脉和组织风险最高。但是，如果心脏功能足够，则所有大血管均可灌注顺行血流。当自身心脏收缩力改善时，南北综合征通常发生在VA-ECMO回路逆行血流的情况下。应当通过监测脉搏血氧饱和度或从头臂干动脉灌注区域（如右手，手臂或面部）抽血检测动脉血气来密切监测血氧饱和度。在大多数情况下，可以通过调节呼吸机以增强顺行血液的氧合作用来纠正南北综合征。如果无法做到这一点，则可以添加单独的静脉灌注导管以创建V-A-VECMO通路，可以将氧合血同时灌入股动脉导管和右颈内静脉导管中。这种在右心房的氧合血，限制了对肺功能的需要。
ECPR患者的重症监护要点
尽管快速启动ECPR至关重要，且大多数患者会出现多器官衰竭，会延长ICU停留时间。对抗病理生理治疗靶点，如出血、创伤性损伤和缺血性生命器官表现，加大了这些患者的管理难度(图2)。这些问题，再加上严重神经损伤，需要复杂的团队协作和社会支持，但这些资源目前非常有限。在MRC的经验中，存活到出院的患者通常接受VA-ECMO支持3.5天。他们的平均撤机时间为7天，ICU住院时间为16天，总住院时间为21天。
ECPR患者住院时间长是由于心搏骤停导致的多种危重疾病(图2)。缺氧性脑损伤和脑死亡是住院期间死亡患者的主要死亡原因。大约30-40%的患者出现急性肾损伤和高血糖、代谢和电解质紊乱。因此，约15%的患者住院期间需进行血液透析。在ICU住院期间约50%的患者出现细菌培养阳性的感染。最常见的原因是心肺复苏初期与误吸有关的肺炎；然而，也会发生尿路感染和菌血症。超过70%的ECPR患者需要输血。左心室恢复大多需要2周。大约30%的幸存者有放置植入式心脏复律除颤器的指征。
结论
总之，ECPR为减轻多器官损伤提供了一种很有前途的方法，并为有效治疗心搏骤停所需的支持性干预提供了时间。目前的经验支持这样一种观点，医院合作对于成功地实施ECPR方案是必要的。虽然VA-ECMO是任何ECPR计划的关键，但ECMO后的治疗也是关键和复杂的。在复苏中心的架构内，多学科团队是必要的，可以为病人及其家属提供复杂的治疗。已经有前瞻性随机试验对比ECPR与常规ACLS方案在心搏骤停管理中的差异。
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