编者按：ACS是一种威胁生命的心血管疾病，抗血小板治疗是ACS治疗的基石。上世纪80年代开始对ACS的病理机制有了突破性认识，确定血栓是导致ACS的主要病理基础，从此也开启了长达30年的抗血小板治疗的探索过程。年，恰逢PLATO研究公布10周年之际，在第30届长城心脏病学会议期间，《医学界》对话数十位心血管领域的知名专家，请专家结合自身的临床实践与心得体会，解析ACS抗血小板治疗的持续优化之路。本期，我们邀请到了上海交通医院的沈成兴教授来与我们共同分享……
近年，随着GLOBALLEADERS等研究的公布，对双联抗血小板治疗（DAPT）的时长、药物剂量等优化方案提出了更多问题。
何种联合方案最优？何种剂量最适合中国人群？沈教授认为，DAPT的策略目前处于不断优化探索中，需要根据患者不同的临床因素进行个体化对待。
例如由于饮食习惯的差异、幽门螺旋杆菌感染等因素，中国人群消化道出血风险相对较高，此时应用阿司匹林可能增加出血风险。今年公布的里程碑式TWILIGHT研究提示，高危PCI患者经3个月DAPT（阿司匹林+替格瑞洛）后，替格瑞洛单药治疗较标准DAPT可在降低出血风险的同时不增加缺血风险。
由此可见，对于高危出血患者，如何优化术后抗血小板的策略并兼顾有效性和安全性非常重要，全球都在做积极的探索。
DAPT的时长和剂量
让我们共同优化
对于高危缺血患者的DAPT问题，沈教授指出，其实国内同道一直在临床实践中应用延长DAPT的方案，尤其是复杂高危的患者，但我们系统的总结归纳并不多，这点应向国外同道学习。
由国外学者牵头进行的PEGASUS-TIMI54研究就是典型案例，其结果提示，对于合并高危缺血风险因素（合并糖尿病、既往1次以上心梗史、慢性非终末期肾功能不全、年龄≥65岁、多支血管病变）的患者，阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid延长DAPT治疗是有明确获益的，从循证医学角度也证实了我们在临床实践中常常使用的治疗策略。
PCI已经是一种普及性技术，但不代表所有的病变均被均质化处理，支架的选择、贴壁的情况、术式的不同及药物治疗都可能对预后产生差异。
因此沈教授认为，需要应用优化DAPT策略，弥补PCI术中可能存在的不足，不同时长的阿司匹林联合ADP受体拮抗剂的DAPT方案均是需要考虑的方案。在选择药物剂量时，可以参考相关循证医学证据。
由于中国人的饮食习惯不同，饮酒、喜欢热、烫的食物、更可能合并幽门螺旋杆菌感染、各种慢性胃炎等，在应用阿司匹林时的确需要谨慎考虑。
针对不同临床因素的患者，本研究告诉我们，可选择一定时间DAPT后继之以单药或低剂量的P2Y12受体抑制剂来进行延长的DAPT治疗。
当年觉得
这项研究很大胆啊……
当年觉得，这项研究很大胆啊……
回忆将替格瑞洛推上历史舞台、里程碑式的PLATO研究时，沈教授笑谈，“当时觉得研究者很大胆啊，因为那时候的DAPT”金标准“就是阿司匹林联合氯吡格雷的方案，居然有人敢挑战当时的金标准？”
笑谈归笑谈，沈教授其实很认同此种与活性药物进行对比的大胆举措，这是因为作为介入医生，他面临的术后最重要问题就是缺血事件风险，一旦血栓形成，就可能导致前功尽弃甚至后果更加严重。
阿司匹林联合氯吡格雷的DAPT方案虽然在一段时间内是金标准，但不表示其是完美无缺的。例如氯吡格雷存在个体差异性较大、起效时间较慢的问题。
个体差异性大会导致患者对治疗的反应不均一，有的患者出血风险高，有的缺血风险高，且因为没有很好的检测标准，临床医生有时难以把握。
氯吡格雷作为前体药，存在起效时间慢的局限，不能完全满足ACS需要紧急抑制血小板的需求。
以上问题在一定程度上限制了氯吡格雷在临床的应用，也催生了新药的开发研究。
PLATO研究的公布让沈教授意识到，与当时的“金标准“相比，有了疗效更好、安全性不逊的新型P2Y12受体抑制剂，在弥补了氯吡格雷缺陷的同时，也更好地满足了临床需求。
在第一次应用替格瑞洛时，沈教授也有一段小插曲。
那是一位左主干分叉病变的患者，放了好几个支架，因为缺血风险高，就推荐患者自费买了当时刚上市的替格瑞洛。
做完手术当天晚上，家属诉患者呼吸困难，沈教授查房时觉得患者呼吸是有些偏快，但仔细询问患者本身没有胸闷加重等情况，查体没有听到湿性啰音，心电图也没有ST段动态变化。
是缺血事件导致的心衰吗？我当时很疑惑，只能叮嘱值班医生加强监测。第二天再查房时，发现患者的气促症状明显缓解了。
“现在想来，这应该是由于替格瑞洛在抑制ADP受体发挥抗血小板作用的同时，还能抑制腺苷再摄取，引起血浆腺苷浓度升高而导致患者出现一过性的呼吸困难症状。但多数患者可以耐受，无需担忧。”沈教授分析道。
那么，面临不良反应风险时应如何选择药物？
沈教授认为，在选择药物时，需要权衡利弊，作为心内科医生，更重视的显然是缺血事件，因此他仍会为缺血风险高的患者处方替格瑞洛，毕竟在临床实践中，很少有患者表现出对替格瑞洛的不耐受。
相关指南也给出明确推荐，对ACS患者，P2Y12受体抑制剂的选择应优选起效更快、效果更均一的药物。
专家简介沈成兴教授上海交通医院心内科主任，主任医师，博士研究生导师。年毕业于复旦大学医学院，现任中华医学会心血管分会委员，中国医师协会心血管分会委员，上海医学会心血管分会心脏冠脉介入学组副组长，欧洲心脏病学会委员（FESC）。主持国家自然基金6项、省部级课题3项，获得省部级科研成果奖3项；发表论文50余篇，参编专著6部，副主编2部。
往期回顾：
PCI做或不做，患者都有可能死亡，那该怎么办……忐忑中首次应用，患者说“我从来没有这么舒服的感觉”同一部位多次心梗，当时真的束手无策了……
仅因一项研究，TA就获得了国内外指南的优先推荐……
抗血小板治疗策略彻底改变了……
让患者停药，他是不肯的……
一旦发生血栓，将给患者带来致命风险……
这个横空出世的药物，改变了抗血小板治疗……
PLATO研究带给我们什么？
缩短双抗时长，可以这样做“减法”
我有幸见证了ACS抗血小板治疗的浪謿
心梗急救“一包药”真的挽救了患者
持续探索ACS患者DAPT优化之路ACS抗血小板治疗探索将去向何方？看过，请点这里
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