刚满31岁的蔡先生，于今年3月下旬进行了右膝关节手术，3月底出院。4月1日因右侧胸部剧烈疼痛至我院急诊就诊，急查胸部CT提示右肺中下叶大片实变及右侧胸腔少量积液，查血提示白细胞、降钙素原稍有上升，D-二聚体为μg/L，初步诊断为肺炎并胸腔积液，并于当天收入呼吸与危重症医学科住院治疗。
患者入院后，经抗感染、止痛等处理，复查D-二聚体上升至μg/L，胸痛症状加重，并出现咯血、排黑便、气促，查大便潜血3+，血氧饱和度下降至90%左右，血气分析提示过度通气。考虑到患者近期手术史、胸痛及气促症状、D-二聚体升高，主管医师陈法桂怀疑其为肺栓塞，并于入院第二天安排患者进行肺动脉CTA检查。
4月2日患者肺动脉CTA显示其肺动脉直径大于主动脉直径
检查结果显示患者右肺中下叶大片实变阴影增大，但是肺动脉CTA未见异常，测得肺动脉直径大于主动脉直径；同时，对患者的床边电子支气管镜检查亦未见其气道内病变，四肢血管B超未见静脉血栓，血液及胸水相关检查排除结核、肿瘤；但心脏彩超却提示其肺动脉增宽、估测肺动脉收缩压高达31mmHg。究竟是何原因导致患者肺动脉高压，下一步又应该如何诊治？为此，陈法桂医师检索了文献，并查找了目前肺动脉CTA检查阴性的急性肺动脉栓塞的相关案例报道。
小知识：一般情况下，成人的肺动脉直径小于主动脉直径；肺动脉收缩压正常值通常在18至25mmHg之间。
经过科室治疗团队的疑难病例讨论和院外专家会诊，初步诊断考虑患者为肺栓塞——其因肺动脉远端小栓子造成局部的出血性肺不张，引起局部肺泡出血，表现为咯血，伴发胸膜炎并胸腔积液，从而对气体交换产生影响，出现气促、血氧饱和度下降。
4月3日患者开始出现气促，考虑与右侧胸腔积液增多有关
4月3日患者电子支气管镜检查结果
此外，患者无低血压或者休克、无右心室功能不全的影像学表现，心脏生物学标志物未见升高，肺栓塞的危险分层为低危，无溶栓指征；但患者存在咯血、应激性消化道出血，是否抗凝、如何抗凝，成为摆在大家面前的一个棘手的问题。
4月16日患者肺动脉CTA可见肺动脉充盈缺损
该患者有抗凝指征，故科室团队在充分制酸护胃及抗感染的前提下，使用低分子肝素常规剂量的70%进行抗凝。4月16日，患者复查肺动脉CTA，检查结果可见右肺下叶动脉后外基底于及其分支、左肺下叶动脉前内、后外基底干及部分分支肺栓塞，治疗团队遂更改抗凝方案为常规剂量；至同年4月27日，患者复查D-二聚体明显下降，感染性指标均正常，胸部CT显示其右肺实变及胸腔积液均明显吸收，无咯血，无黑便，无胸痛，无气促，康复情况良好，予以办理出院，并在出院后以口服华法林的方式继续治疗。
5月13日，患者返院复诊，查肺动脉CTA提示肺动脉栓塞病灶较前减少，肺动脉直径小于主动脉直径。
5月13日患者肺动脉CTA提示肺动脉直径小于主动脉直径
不过，患者住院期间查β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物阳性，抗心磷脂抗体阴性；其出院后12周随访复查β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物仍为阳性，抗心磷脂抗体阴性，故诊断其为抗磷脂综合征合并肺栓塞，需终身使用华法林抗凝治疗。
呼吸与危重症医学科张淇钏主任指出，该患者肺栓塞的诊断和抗凝治疗，极其考验临床医师的智慧和经验。肺动脉CTA作为临床上常用的肺栓塞诊断手段，可显示血栓部位、形态、与管壁的关系及腔内受损状况，其对肺栓塞诊断的平均敏感性为90％，平均特异性为92％。
然而，肺动脉CTA最有效的检查栓子的部位是第2至4级血管，对小的、周边的肺栓塞诊断尚有困难。该患者第一次肺动脉CTA检查未见血栓，与血栓栓子较小、且存在胸腔积液和肺实变影响观察有一定关系——这一推论在患者经过引流胸液后复查CTA可见小栓子得到了证实。
在肺栓塞的诊断过程中，患者出现了肺动脉直径大于主动脉直径这一现象，考虑是由肺栓塞引起的肺动脉高压所致；此外，肺栓塞治疗亦需重视高危因素的筛查：如在本案例中，患者被诊断为抗磷脂综合征，出现动脉血栓的临床表现，依据目前国内外最新指南，需终身抗凝，长期跟踪随访，避免再次出现动脉血栓事件。
综上所述，临床上对肺栓塞的诊断比较依赖肺动脉CTA，要注意极少数患者肺动脉CTA未见异常，肺动脉直径大于主动脉直径的情况存在；同时，在诊断治疗肺栓塞的过程需保证诊断、治疗充分个体化，也要重视对肺栓塞高危因素，尤其是抗磷脂综合征的筛查。
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供稿：呼吸与危重症医学科
编辑：张熠伟
审核：院办
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