编者按：肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段。有研究结果显示，HCV感染患者中肝硬化患病率为10.1%（/），其中大部分为代偿期肝硬化患者。相对于疾病进展迅速的失代偿期，在肝硬化代偿期阶段，肝脏的合成功能往往正常，尤其是在发病早期，因为缺乏特异性症状体征，较难被发现。那么，在临床实践中，如何对肝硬化患者进行诊断？有效的诊断方法都有哪些？代偿期肝硬化患者的临床用药选择又有哪些考量？本期“大咖访谈录”医院感染与重症专科主任*燕教授就以上问题分享个人观点和实践经验。
问
丙肝代偿期肝硬化患者的诊断和治疗现状如何？在临床实践中，如何对肝硬化患者进行诊断？有效的诊断方法都有哪些？
*燕教授：肝硬化的诊断需综合考虑病因、病史、临床表现、并发症、治疗过程、检验、影像学及组织学等检查。根据疾病发展阶段的不同，肝硬化可分为代偿期和失代偿期。失代偿期患者经过治疗可在较长时间内不再出现失代偿事件（如腹水、消化道出血、肝性脑病等），重新回到代偿状态，此时也叫做再代偿期。
关于肝硬化的诊断，可以通过无创诊断方法（如影像学检查）、生化指标检测（包括血常规、肝功能以及凝血功能等指标）和肝活检来确认。目前，肝组织活检是诊断与评价不同病因致肝纤维化和硬化、以及肝脏炎症活动程度的“金标准”。但由于肝活检的创伤性以及受患者接受度、经济条件影响等因素，目前已经很少用肝活检来诊断肝硬化，大部分的临床医生都是采用无创的方法。
无创诊断肝硬化方法主要有以下几类：①影像学检查，通过B超、CT、MRI及磁共振弹性成像（MRE）等检查观察肝脏形态、肝包膜表面是否有不平整的现象、肝脏是否萎缩、门静脉内径、侧支循环等判断是否有肝硬化或门静脉高压特征，②肝脏硬度测定（LSM）：采用瞬时弹性成像技术（TE）检测肝脏硬度值，是无创诊断肝纤维化及早期肝硬化最简便的方法。如果存在肝硬化，肝脏的硬度值会增高。但病因不同的肝纤维化、肝硬化，其LSM的临界值（cutoff值）也不同。丙肝的患者LSM超过14.6的话，那就可以诊断是明显的肝硬化。③缺乏组织学、内镜或影像学检查条件时，可通过生化指标异常提示是否存在肝硬化，如血小板计数（PLT）＜×/L，且无其他原因可以解释；血清白蛋白＜35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等其他原因；国际标准化比值（INR）＞1.3或凝血酶原时间（PT）延长（停用溶栓或抗凝药7天以上）；AST/PLT比率指数（APRI）：成人APRI评分＞2（敏感性和特异性可能不足）。
另外，门静脉高压是代偿期和失代偿期肝硬化都存在的病理生理变化。在临床实践中，胃镜是筛查消化道静脉曲张及评估出血风险的“金标准”，如果在胃镜下可以看到食道静脉明显的曲张，那么就提示门静脉高压的存在。如果在肝硬化基础上，出现门静脉高压并发症和（或）肝功能减退，如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血等，就提示已进入失代偿期。
总之，肝硬化的病程发展是一个较长的过程，如果疾病控制和治疗得当的话，可以帮助患者维持相当长时间的代偿期。
问
一般认为，肝硬化是不可逆的。延缓肝硬化及其失代偿期的发生，最重要的是病因治疗。能否请您分享相关数据，并结合您的临床经验谈一谈代偿期肝硬化患者抗病*治疗的获益情况？
*燕教授：肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗。病因治疗是肝硬化治疗的关键，只要存在可控制的病因，均应尽快开始病因治疗。但肝硬化的病因有多种，就病*性肝炎所引起的肝硬化而言，通过有效的抗病*治疗，实现较好的病*学应答，可以将病*感染导致的肝脏损害控制在一个最低水平。意大利一项前瞻性研究结果显示，获得持续病*学应答（SVR）与食管静脉曲张（OVs）发生率、肝硬化失代偿及肝癌的发生率显著降低相关；相较于未获得SVR的患者，获得SVR的患者10年后发生肝脏相关死亡的可能性较低。
此外，控制病因后，必要时可抗炎抗肝纤维化治疗，积极防治并发症，随访中应动态评估病情。目前国内的中医药发展较好，临床中有一些疗效比较好的抗肝纤维化药物。病因治疗配合抗肝纤维化治疗二者合力可以帮助患者维持一个更稳定的肝脏功能状态。
问
目前慢性丙肝患者的抗病*治疗已经进入直接抗病*药物（DAA）时代。国内外指南对丙肝代偿期肝硬化的治疗有何推荐？结合我国实际情况，您认为在给代偿期肝硬化患者制订个体化的治疗方案时，需综合考虑哪些因素？
*燕教授：首先需要明确，不管是丙型肝炎进展到哪一个阶段，患者只要是HCVRNA阳性，不论是否有肝硬化或者肝外表现，均应接受抗病*治疗。没有肝硬化的丙肝患者通过抗病*治疗，可以减少肝纤维化的发生；存在肝纤维化的患者接受有效的抗病*治疗，可以使肝纤维化得到逆转；而已经进展到肝硬化代偿阶段的患者通过抗病*治疗，也可以使肝硬化病情维持在一个比较好的状态，阻止进一步进展。即使是失代偿期肝硬化，积极的抗病*治疗仍可以使患者临床获益，减少失代偿并发症的发生，甚至帮助患者肝脏回到代偿状态。
关于药物选择，不同的疾病阶段和不同基因型药物选择也可能不同，并不是说一个药物会适用于所有患者。目前，国内抗病*治疗的药物主要有三种，分别为艾尔巴韦格拉瑞韦片（择必达）、来迪派韦索磷布韦（夏帆宁）、索磷布韦维帕他韦（丙通沙）。前两者适用于丙肝基因1b型（GT1b）患者，GT1b也是我国丙肝最主要的流行基因型，占到了50%左右（不同的地区稍微有些差异）。索磷布韦维帕他韦（丙通沙）是全基因型药物。
慢性丙型肝炎进行抗病*治疗前需评估肝脏疾病的严重程度，是否存在进展期肝纤维化或者肝硬化。不同疾病状态用药选择不同，用药周期也不同。例如，择必达的固定疗程是12周，不管患者是否伴有肝硬化，该药的疗程固定而且不需要联用利巴韦林治疗，但注意失代偿期肝硬化患者不能使用该药物。目前择必达治疗基因1b型的临床治愈率已经达到了98.6%，从我个人的临床治疗经验来说，目前尚没有发现治疗病*学失败的病例。另外，患者其他脏器功能的变化也是临床治疗需要重视的。在这方面，择必达的肾脏安全性较高，即使是患者已经进入到尿*症期，需要血液透析，仍然可以安全使用，而且使用的药物剂量不变。
在费用支付方面，我国医保*策是根据不同基因型选用不同的医保报销策略。基因1b型患者，考虑到医保支付，首选特定基因型的药物，如择必达；如果治疗效果不好，再选择使用泛基因型药物。基因1b型药物只有泛基因型药物一半的价格，可以大大缓解患者的经济压力。
参考文献：（可上下滑动查看）
[1]丙型肝炎防治指南(年版)[J].中华肝脏病杂志,,27(12):-.
[2]肝硬化诊治指南.临床肝胆病杂志.;35(11):-25.
[3]Impactofviruseradicationinpatientswith