一、概述
消化性溃疡的发病原因是多方面的,发病机制也十分复杂。自从发现幽门螺杆菌(Hplon以来,人们对H.pvloi发病机制的认识和治疗策略都发生了一些根本性变化,为了阐明消化性溃疡的发病机制和治疗新理念,本章从以下几个问题进行讨论:①消化性溃疡发病机制中的三大里程碑;②“溃疡愈合”和“溃疡治愈”是两种不同的临床转归;③Hpylori的发现是消化性溃疡病因学和治疗学上的一场革命;④保护胃及十二指肠黏膜屏障是治疗消化性溃疡最基本的手段;⑤消化性溃疡治疗基本原则。希望对读者在消化性溃疡发病机制的认识和指导临床治疗上有所裨益。
二、消化性溃疡发病机制认识中的三大里程碑
通常认为消化性溃疡的发生是指对黏膜的损害因素与防御因素之间的失衡,当损害因素大于防御因素时则溃疡就会形成,但实际上消化性溃疡发病机制非常复杂,并非以一个“天平称”就能简单阐明有关消化性溃疡发病的所有病因和机制。为什么消化性溃疡容易复发?什么叫溃疡愈合质量?消化性溃疡的处理原则是什么?诸如此类问题近半个世纪来的研究取得了很大进展,人们对这些问题已逐渐有了新的认识。
近一个世纪来,对消化性溃疡发病机制的认识有着阶段性突破进展,在对消化性溃疡发病机制的认识过程中存在三大里程碑:第一是早在年Schwartz提出的“没有胃酸就没有溃疡”的名言,胃酸一直在消化性溃疡的发病机制中占据统治地位;第二是年由Marshall提出来的没有H.pylori就没有溃疡";第三是年由Tarmnawski提出的溃疡愈合质量(ulfyofulcerhealinQOUH)的概念[2]
消化性溃疡的发生,通常认为是损害因素与防卫因素之间的失衡。振害国素们括望附因蛋白座、H.pylori、非省体抗炎药、酒精、吸烟胆计反流及炎症介质等;防御因素包括胃黏膜。黏液屏陂重碳酸盐、磷脂、黏膜血流、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。在攻击因子中胃险起着主导作用。Schwartz的名言“没有胃酸就没有溃疡”,基于引起费疡发生的因素都必须通过思前和盟蛋白酶而起作用,因而故名为消化性溃疡,所以胃酸一直在消化性溃疡的发病机制中占据统治地位。议个经典理论至今沿用不衰,因而针对胃酸的治疗也一直是治疗消化性费疡的主要手段。但为什么消化性溃疡容易复发?什么叫溃疡愈合质量?消化性溃疡的处理原则是什么9诺加此孝问题,近一个世纪来,对消化性溃疡的认识有着阶段性突破进展，人们对消化性溃疡发病机制的奥秘逐渐趋向明朗或全面,至少以下理念可以达成共识:①消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群;②杭酸药和抑酸药对消化性溃疡的有效治疗证实了胃酸在溃疡病发生起主导作用;③根除Hpylori可以防止或显著降低溃疡复发率,证明了H.pylori在消化性溃疡的发病,特别在溃疡复发中起十分重要的作用。以上事实已被大家认可。
三、“溃疡愈合”和“溃疡治愈”与溃疡愈合质量
传统观念消化性溃疡是一种反复发作的不可治愈的临床疾病,自从年发现H.pylori开始，人们对本病的认识发生了根本性变化,特别是近几年来对胃黏膜屏障损伤与溃疡发生之间关系也进行了深人的研究,人们已经认识到消化性溃疡除了通过抑制胃酸治疗外,还要杀灭Hpylori和保护胃黏膜,这样才可以改变消化性溃疡的自然病程而达到治愈本病的目的。认识了Hpylori后,人们对消化性溃疡临床转归的认识也发生了根本性变化。
“溃疡愈合”与“溃疡治愈”是两种不同的临床转归,“愈合”与“治愈”是两个意思不同的医学术语。“愈合”是指溃疡在形态上消失,但并不代表本病治愈;而“治愈”不仅是溃疡在形态上得以消失,而且愈合的溃疡不易复发,表示真正治愈本病。所以“溃疡愈合”与“溃疡治愈”是两种不同的临床转归。溃疡愈合不仅需要黏膜表面的修复,同时需要黏膜下组织结构的重建才是溃疡完整修复。
不同的溃疡愈合质量在组织病理学上的改变亦不相同。①高质量愈合:溃疡瘢痕厚,黏膜腺体结构佳,腺体间结缔组织少;②低质量愈合:溃疡瘢痕薄,黏膜腺体少,且结构紊乱,腺体间大量结缔组织。低质量愈合的溃疡往往伴有炎症,且容易复发。
消化性溃疡的愈合质量必须具备以下4个方面:①胃腔环境内保持低酸和无H.pylori;②完成“再上皮化”,形成新的“愈合带”;③肉芽组织内新生血管生成;④建立充足的胃黏膜血流。换言之,消除病因,建立一个健康的胃黏膜屏障,消化性溃疡才不会复发,也就是治愈本病。
四、幽门螺杆菌的发现是消化性溃疡病因学和治疗学上的一场革命
在H.pylori未被发现之前,消化性溃疡被认为是原因尚未完全明了的复发性疾病,应用抑制冒酸分泌的药物或者维持治疗虽然可以使遗疡愈合,但一日停止治疗则溃疡很快复发,因此以的观点认为消化性溃疡是一个不可治愈的疾病,抗酸剂或抑酸剂使溃疡愈合,而不是治愈。自H.mvlori被发现之后,有学者也提出“没有H.pvlor就没有溃疡”的观点,尽管有人提出异议,但和除H.pylori之后可以明显降低溃疡复发率或使溃疡治愈这一事实已被大家认可。
近40年来国内外已有大量符合循证医学要求的临床研究证实了根除H.pylori可以防止降低消化性溃疡的复发率,并能促进溃疡愈合。对过去一此认为是难治性溃疡的患者在成功相H.mlori之后其清疡得以愈合,根除H.pylori可以促使溃疡愈合这一事实证明了H.pylori在费的征识不俞中起重要作用)也有研究亦证实了H.pylori根除者溃疡完全愈合,而未根除者其合率为61.9%:其研究证明了H.pvloi的存在影响溃疡愈合,.pylori根除者半年内无复发1尔内复发率4%.H.pvlori未根除者半年内复发率58%,1年内%复发[4)。北京地区一项对消化溃疡患者H.nvlori根除后溃疡复发随访的多中心临床研究结果显示,H.pylori根除组1年的清复发率仅2.3%。而在H.mlori未根除组,1年复发率58.9%[5]。还有研究也证实根除H.pylori?以明显降低消化性清疡复发率[6]。关于H.pylori在溃疡形成中的致病机制:目前主要有以下4和学说:
1，漏屋顶学说Goodwin[7]把H.pylori感染而引发炎症的胃黏膜比喻为漏雨的屋顶,无雨则暂时干燥,意思是说无胃酸就无溃疡。在给予抗胃酸分泌药之后,胃酸抑制,溃疡愈合,但只能获得短期的疗效,因为终究没有把漏雨的屋顶修好,没有改变溃疡的自然病程。消化性溃疡的自然病程中溃疡复发率70%。如果针对炎症与H.pylori治疗则溃疡不易复发。形象而言,必须修好屋顶才能长期防雨,也就是黏膜才能得以修复,达到溃疡治愈的目的。
2、胃泌素相关学说Levis[8]提出H.pylori周围的氨云可使胃窦部pH增高,胃窦部胃泌素反馈性释放增加,因而胃酸分泌增加,在十二指肠溃疡的形成中起重要作用。对于H.pylori相关性十二指肠溃疡,如根除H.pylori,溃疡是不应该复发的,再感染的发生率很低,西方国家大约每年1%
3.胃上皮化生学说[9]H.pylori通过定植于十二指肠内的胃化生上皮,引起黏膜损伤并导致十二指肠溃疡形成。H.pylori产生的*素及其激发的免疫反应导致十二指肠炎症的产生。由于炎症黏膜对其他致溃疡因子的攻击耐受力下降,导致溃疡的发生,或者重度炎症本身导致溃疡产生。在十二指肠内,H.pylori仅在胃上皮化生部位附着定植,此为本学说的一个有力证据。
4.介质冲洗学说已经证实Hpylori感染导致多种炎症介质的释放,这些炎症介质在胃排空时冲至十二指肠而导致十二指肠黏膜损伤。加上H.pylori可以定植于有胃上皮化生的十二指肠黏膜,这就解释了Hpylori主要存在于胃窦但可以导致十二指肠溃疡的发生。
五、保护胃及十二指肠黏膜屏障是治疗消化性溃疡最基本的手段
Schwartz的名言“没有胃酸就没有溃疡”是溃化性溃疡发牛的经曲传统理论,至今沿用衰。而“没有H.pylori就没有溃疡”目前尚有争论,因为从整体卜来说大约有5%~30%的消化性溃疡没有合并H.pylori感染,这部分患者还存在引起胃及十二指肠黏脆据伤的其他因素。在清化性溃疡的发病机制中,除了胃酸和日.pvlori是消化性费疡发病的主要病因之外,还有其他一此田素对胃及十二指肠黏膜屏障的损伤在消化性溃疡的发生中也起着十分重要的作用。年中Tamawski2提出的溃疡愈合质量(OOUH)的概念,强调了胃黏雕展防期伤在患疡形成的重要性，个健康的黏膜屏障不会有溃疡形成,溃疡的发生是黏膜屏障破坏的结果。所谓盟就膜的防御机制县指胃黏膜具有抵御各种物理和化学方面损伤的功能，冒犹膜的防御机制向括粘满础酸复盐的分泌、胃上皮细胞间的紧密连接及脂蛋白层、胃黏膜血流及细朐的市新等当汶此防制功能降低,就会导致胃黏膜屏障破坏或溃疡形成
在对胃黏膜损害因素中除了胃酸和Hpylori是主要原因之外,还有各种理化因素、药物因素胆盐、酒精、浓茶及咖啡等,都有可能损伤胃及十二指肠黏膜,破坏其防御功能。在药物因素中,如非甾体抗炎药(NSAID)、抗癌药、抗生素、肾上腺皮质激素等,特别是NSAID,长期摄人可以破坏胃黏膜屏障而诱发NSAID相关性溃疡,原有溃疡者可使溃疡不愈合或增加溃疡的复发率以及出血、穿孔等合并症的发生率。长期服用NSAID的患者中,约50%内镜观察有胃及十二指肠黏膜糜烂和/或出血,5%~30%有消化性溃疡,这些患者主要与长期服用NSAID有关。目前的观点是对NSAID使用者必须同时给予胃黏膜保剂和抑酸药如质子泵抑制剂(PPI)或H受体拮抗剂(H,RA)以预防NSAID对胃黏膜损伤12]。由于选择性COX-2抑制剂对高危人群并不能完全消除NSAID相关性溃疡及溃疡并发症的发生,所以有学者主张对高危患者(多种高危因素并存),可采用选择性COX-2抑制剂与PPI联合应用,可能为避免NSAID溃疡发生的最佳措施[13]。
NSAID是通过两个主要机制损伤胃黏膜的:①破坏胃黏膜屏障,NSAID多系弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃黏膜屏障导致H反弥散造成黏膜损伤;②抑制前列腺素合成,削弱黏膜的保护机制。临床研究证实胃黏膜保护剂可以预防溃疡的发生,并且明显提高溃疡愈合质量,增加S2获得率[14]。也有系列研究报道某些胃黏膜保护剂还能改善Hpylori的根除率I5,所以对消化性溃疡的治疗也应该从整合医学角度针对不同个体引起消化性溃疡的不同原因进行个体化整体治疗16],这才能达到治好本病的目的。
六、小结
1.消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群,抗酸药和抑酸药对消化性溃疡的有效治疗证实了胃酸在消化性溃疡发生中起主导作用。Schwartz的名言“没有胃酸就没有溃疡”的经典传统理论,至今沿用不衰。
2.“溃疡愈合”与“溃疡治愈”是两个意思不同的医学术语,是两种不同的临床转归,只有“溃疡治愈”才标志着治愈本病。
3，根除H.pylori可以防止或显著降低溃疡复发率，证明了Hpylori在消化性溃疡的发病,特别在溃疡复发中起十分重要的作用。
4.健康的黏膜屏障不应有溃疡形成。保护胃及十二指肠黏膜屏障是治疗消化性溃疡最基本
的手段。所以消化费疡的治疗原则主要应该包括三个方面①降低胃酸;②消除病因,特别是相H.pylor;③保护胃及十二指肠黏膜屏障是治疗消化性溃疡最基本的手段。
(胡伏莲)
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