引言
抗血栓药物包括维生素K拮抗剂（VKA，包括华法林和醋硝香豆素）、直接口服抗凝剂（DOAC，包括阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）、抗血小板药物如P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）和用于治疗心房颤动、缺血性心脏病、静脉血栓栓塞和瓣膜性心脏病的乙酰水杨酸（ASA）。在治疗的同时这些药物会增加溃疡、憩室以及内镜操作后患者胃肠道（GI）出血风险。但目前缺乏规范的、有证据支持的方案指导紧急或择期内镜操作围术期抗凝剂和抗血小板的管理。此外，目前实践建议和相关证据水平的不确定性导致从业者对其指导的依从性存在显著差异。
美国胃肠病学学会（ACG）和加拿大胃肠病学协会（CAG）召集了一个国际性、多社会、多学科的专家组，在对已发表的文献进行精选后，制定了一个重点突出的指导内镜围术期临床实践的实用指南。专家组遵循建议分级、评估、发展和评估方法（GRADE）对最相关的临床问题进行了文献的系统性审查，并对现发表的数据进行了严格的方法学评估，为指南提供依据。
在本文中，我们提出了一种在常见的紧急和择期内镜操作的围手术期抗血栓药物管理的循证学方法，以解决：（i）暂时中断使用抗凝和抗血小板药物；（ii）拮抗抗凝和抗血小板药物；（iii）围手期过渡性使用肝素；（iv）术后恢复抗凝和抗血小板药物有关的临床问题。
本文并未涵盖所有需要多学科指导来管理内镜操作围术期抗血栓治疗的临床情况，也没有考虑目前快速发展的、可以最大程度上减轻术中和术后出血的内镜手术方法。由于证据不足，专家组无法为所有临床问题推荐最佳实践策略；这些临床情况被视作为未来研究的重点。
急性消化道出血时抗血栓药物的处理
拮抗VKA
1.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用华法林的患者，我们不建议使用新鲜冷冻血浆（FFP）（条件性推荐，证据质量很低）
尽管对GI出血患者使用FFP治疗逆转VKA在生物学上合理，但其证据存在严重的偏倚、不准确和间接性的风险，因而证据质量很低。专家组还考虑了FFP成本低、相关患者适用性和FFP给药可能增加传染病传播风险的问题。专家组不建议FFP常规使用，但可以考虑用于危及生命的GI出血或INR严重超出治疗范围的患者。它也可以用于没有凝血酶原复合物浓缩物（PCC）的情况下，由于影响凝血功能或稀释血液成分不适宜大量输血治疗的患者（见后文）。
2.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用华法林的患者，我们无法达成推荐或反对使用PCC的共识建议。
没有足够的证据来判断PCC给药的治疗作用和副作用之间的平衡，因此专家组无法提出建议。专家组含蓄地比较了PCC与FFP拮抗华法林的证据，这些证据确实提示PCC有益处。然而对于大多数使用华法林并伴有GI出血的患者PCC不是必要的。对于危及生命的GI出血患者、INR显著超过治疗范围的患者，或因其造成凝血障碍或血液成份稀释而不适宜大量输血的患者，可以考虑使用PCC。
3.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用华法林的患者，PCC比FFP更值得推荐（条件性推荐，证据质量很低）。
目前FFP与PCC对使用华法林患者的GI出血作用的优劣尚不清楚。然而，PCC可以更快速、更可靠地恢复患者INR值，为PCCs的功效提供了有利的支撑。尽管证据的质量非常低，但专家组确定，与FFP相比，PCC对急性GI出血患者的预期治疗作用大于副作用。专家组得出结论，尽管大多数使用华法林的急性GI出血的患者不需要PCC治疗，但对于危及生命的GI出血患者、INR显著超过治疗范围的患者，或因其造成凝血障碍或血液成分稀释而不适宜大量输血的患者，可以考虑使用PCC。
4.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用华法林的患者，我们不建议使用维生素K（条件性推荐，证据质量很低）。
总体而言，没有临床证据表明对正在使用VKA的急性GI出血患者给予维生素K治疗能够防止进一步出血、降低死亡率或出现其他具有临床意义的结局。此外，证明给予或不给予维生素K会通过改变INR影响卒中或静脉血栓形成等血栓栓塞的风险的证据非常薄弱。
拮抗直接凝血酶抑制剂
5.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用达比加群酯的患者，我们不建议使用伊达鲁珠单抗（条件性推荐，证据质量很低）。
鉴于伊达鲁珠单抗成本高且证明其有益的证据有限，专家组不建议对服用达比加群酯的GI患者常规使用伊达鲁珠单抗。但对于在24小时内使用达比加群酯的危及生命的GI出血患者，选择伊达鲁珠单抗可能是合适的。
6.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用利伐沙班或阿哌沙班的患者，我们不建议使用andexanetalfa（条件性推荐，证据质量很低）。
目前唯一发表的研究由于缺乏对照组存在严重的偏倚风险。并且因为关于GI出血患者的数据有限、缺少有关具体治疗的信息，结局的间接性也是一个值得