胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状的慢性疾病，可严重影响患者的身体健康和生活质量。作为GERD中较为严重的一种，反流性食管炎（RE）长期不愈合，可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血，还可能发生癌变，影响患者生存，并给社会带来沉重的负担。基于此，近年来对该病的研究及新药的研发也取得了诸多进展。
近日，日本胃肠病学会更新了第三版的GERD循证临床实践指南1，指南以普通临床医生作为主要指导人群。该指南还旨在向医务工作者、GERD患者及其家属提供有用信息，而不是仅向参与GERD治疗的医生提供有用的信息。指南亮点为：（1）将GERD分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）分别制订治疗方案；（2）基于RE的内镜下严重程度对治疗方案进行分类；（iii）探讨了质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）治疗RE的作用。
关于药物治疗的6点临床问题解读
临床问题1：轻度RE的初始治疗需要推荐什么？PPI还是P-CAB？
指南建议：
PPI和P-CAB均可在轻度RE的初始治疗中实现食管黏膜愈合。这两种药物都可推荐作为轻度RE患者的一线治疗。（强推荐，证据水平B）
该指南将RE的初始治疗定义为8周内治疗。RE患者的治疗目标是缓解症状和黏膜愈合。近年来，随着新型抑酸药物的不断涌现，富马酸伏诺拉生片（简称：伏诺拉生）作为P-CAB的代表药物已在中国获批上市，用于RE的初始及维持治疗。伏诺拉生具有快速、强效和持久的抑酸效果，因此，可在较短时间内使RE患者黏膜愈合，改善症状。年DDW年会上，一项网络Meta分析研究2评估了伏诺拉生4周对比PPIs8周标准治疗的疗效。数据表明，对于所有级别的RE患者，伏诺拉生较短疗程（4周）与PPIs标准疗程（8周）的疗效相当，可缩短初始治疗疗程。
临床问题2：重度RE的初始治疗需要推荐什么？PPI还是P-CAB？
指南建议：
P-CAB伏诺拉生20mg，每日一次，连续4周，被建议作为重度RE患者的初始治疗。（弱推荐，证据水平C）
基于两项来自日本的研究进行的Meta分析显示3-4，在给药4周（RR：0.18，95%CI：0.06~0.53）和8周（RR：0.08，95%CI：0.01~0.61）后，伏诺拉生20mg/d治疗重度RE黏膜未愈合率显著低于兰索拉唑30mg/d治疗组。此外，伏诺拉生和兰索拉唑两组治疗后紧急不良事件的发生率无显著差异。
另一项网络Meta分析显示5，对于重度的RE，伏诺拉生20mg/d的愈合率显著高于兰索拉唑30mg/d、奥美拉唑20m/d、艾司奥美拉唑20mg/d和雷贝拉唑20mg/d治疗组。
在成本效果方面6，伏诺拉生（20mg/d，连续4周）作为重度RE的初始治疗，明显比艾司奥美拉唑（每日20mg，连续8周）或雷贝拉唑（10mg/d，连续8周）更具成本效果。
临床问题3：当标准剂量PPI的效果不足时，需要什么方法？
指南建议：
尽管接受了标准剂量PPI治疗，如果食管黏膜破损无法愈合，或者患者仍出现了严重症状，推荐将标准剂量PPI改为每天两次或P-CAB伏诺拉生20mg，每天一次。（强推荐，证据水平B）
对于那些对标准剂量PPI治疗无效的患者，可以选择改用另一种PPI或添加促动力药物莫沙必利或传统中草药。（弱推荐，证据水平C）
PPI是治疗RE常用药物之一。然而，由于PPI的药理学局限，在RE的治疗中仍存在未满足的临床需求。一项回顾性研究7，纳入日本41家医学中心的例RE成年患者，评估标准剂量PPI在真实世界研究中的内镜疗效，首次内镜检查时诊断为LA-A、B、C、D级食管炎的患者分别为45.5%、30.3%、15.9%、8.3%。平均治疗时间天。结果显示，大约40%的RE患者在平均1.1年PPI治疗后，黏膜没有愈合。日本的一项大规模、多中心的前瞻性研究显示8，LAC/DRE患者PPI治疗后黏膜愈合率为67.5%。以上研究提示，临床治疗中，A-D级RE患者均有未满足的治疗需求，需要更高剂量的PPI，或使用更有效的药物。
临床问题4：对于轻度RE的长期治疗，推荐PPI还是P-CAB？
指南建议：
PPI被推荐用于轻度RE的长期维持治疗。（强推荐，证据水平C）
P-CAB被提议用于轻度RE的长期维持治疗。（弱推荐，证据水平C）
一项日本的双盲Ⅲ期研究显示9，在24周的RE维持治疗中，内镜下伏诺拉生10mg/d和20mg/d组RE复发率均显著低于兰索拉唑15mg/d组（复发率分别为5.1%、2.0%、16.8%）。此外，比较LAA-B级患者的复发率，兰索拉唑15mg/d组有11.0%的患者复发，伏诺拉生10mg/d组和20mg/d组中分别有3.1%和1.3%复发，相比于PPI，伏诺拉生可进一步降低复发率。
临床问题5：对于重度RE的长期治疗，推荐PPI还是P-CAB？
指南建议：
由于内镜下复发率较低，P-CAB伏诺拉生10mg，每日一次，被提议用于重度RE的长期治疗。（弱推荐，证据水平C）
因为重度RE具有更高的酸反流率，因此需要维持治疗以保持黏膜愈合。严重RE还与较高的出血和食管狭窄风险相关10（C级OR：15.38，95%CI：8.62~28.37；D级OR：71.49；95%CI：37.47~.01），因此，需要长期维持抑酸治疗。
然而，对于标准剂量PPIs耐药的重度RE患者，给予雷贝拉唑10mg/d，维持治疗周后，内镜复发率为27%11；艾司奥美拉唑20mg/d，维持治疗24周后的复发率为24%12；雷贝拉唑10mg/2d维持治疗52周后的复发率为26%13。
在一项评估内镜复发率的随机对照试验的亚分析中9，兰索拉唑15mg/d、伏诺拉生10mg/d和伏诺拉生20mg/d，维持治疗24周后，重度RE的复发率分别为39.0%、13.2%（P=0.）和4.7%（P=0.）。
临床问题6：长期服用PPI治疗GERD安全吗？
指南建议：
长期PPI治疗通常是安全的；然而，需要仔细观察。（弱推荐，证据水平B）
长期PPI治疗带来的可能风险有：类癌的发生、对胃肠道感染和肠道细菌的影响、药物相互作用等。
PPI与其他药物之间的相互作用需要持续