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胃肠道急腹症丨必须搞清楚的几个问题！
柳澄讲坛丨正确认识CT在胃肠道疾病中的价值
CT对胃癌诊断和临床应用价值
在急诊就诊的成年患者中，腹痛、恶心和呕吐是常见的症状，而且随着此类患者行CT扫描的增加，放射科医生在CT检查中会更频繁地遇到各种紧急的胃病理情况。熟悉急性胃疾病的CT表现很重要，因为临床表现通常是非特异性的，放射科医生可能是认识到胃部病变是患者病因的第一人。
虽然内镜检查和钡餐仍然是评估门诊疑似胃病患者的重要工具，但与CT相比，这些方法对非特异性主诉患者的综合评价较少，在急诊情况下也不太容易获得。内镜检查也比CT更具侵入性，并且有更大的潜在风险。尽管与钡餐或内镜相比，CT对胃粘膜细节的显示相对较差，但CT可以与合适的成像方案一起使用，以确定从胃炎到消化性溃疡疾病的胃部炎症状况。此外，CT可以很容易地显示胃疾病的各种并发症，包括穿孔、梗阻和出血，可进一步指导临床、内镜或外科治疗。
本文回顾胃的正常解剖结构，并讨论急性胃疾病，重点是常见的临床表现、典型的影像学表现、鉴别特征以及潜在的影像学缺陷。
胃分为五个部分：贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门。胃底是胃的第二部分，当病人直立时是胃最舒适的部分，当病人仰卧时是胃最依赖的部分。胃窦是胃肌层最发达的部分，表现出最强烈的蠕动，因此是最厚的胃段(图)。在正常患者中，胃窦可在增强CT图像上显示壁分层。在胃体和胃窦之间是胃角切迹，标志着向胃窦型粘膜的过渡。由于这种转变，角切迹是胃溃疡最常见的部位。胃的动脉供应来自腹腔干的所有三个分支:胃左动脉、肝总动脉和脾动脉，形成两个动脉弓。大量的吻合使胃对缺血有明显的抵抗力。与胃肠道的其他部分相似，胃壁由明显强化的粘膜、密度相对较低的粘膜下层、较高密度的固有肌层和浆膜层组成。粘膜在动脉期的强化程度最明显。当胃塌陷时，胃皱褶明显。随着胃扩张，皱褶消失，胃壁变薄。因此，膨胀的程度决定了正常胃壁和皱褶的厚度。在充分扩张的胃中，正常的非依赖性胃体厚度小于或等于5mm，胃窦壁的厚度通常小于或等于12mm。胃扩张不足限制了对胃的诊断评估，并造成了潜在的陷阱，产生增厚的假象或者相反，可能掩盖真正的疾病。当评估未扩张的胃壁异常增厚时，其他一些表现有助于确定疾病。怀疑胃疾病的表现包括局灶性或中心性胃壁增厚、胃壁密度减低或结节样改变、粘膜过度强化和邻近脂肪间隙混浊。胃解剖。一例无临床症状的患者，增强静脉期胃冠状CT显示胃底(F)和胃体(B)扩张含气伴胃窦蠕动，导致胃窦壁明显增厚(白线为界)。没有相关表现提示胃炎。当患者病史提示有胃部病变时，扫描前立即让患者饮用阴性造影剂(水)。虽然阳性造影剂经常用于评估胃肠道，但它可以掩盖粘膜的强化，无法对腔内出血进行评估。因此，阴性造影剂有利于胃扩张。
静脉注射造影剂对于充分评估胃的肿瘤或炎症状况是必要的，并且有助于评估缺血损害。对疑似胃病的患者不用常规进行多期对比检查，但对疑似急性胃肠道出血的患者应采用包括平扫、动脉和门静脉期在内的CT血管造影方案。
急性胃疾病CT表现炎症：胃壁增厚、水肿
气肿性胃炎：壁内积气、静脉积气消化性溃疡：腔局部外凸，胃周脂肪间隙混浊吻合口溃疡：溃疡，通常位于胃空肠吻合术的空肠侧梗阻：胃扩张胃扭转：胃幽门或胃窦位置异常，胃壁增厚，周围渗出或脂肪间隙混浊
消化性溃疡：胃壁水肿或胃腔狭窄
恶性肿瘤：肿块样或结节样胃壁增厚，明显强化，粘膜下层被软组织替代，淋巴结肿大或转移
胃石：胃腔内团状不均质物质
Bouveret综合征（胆石性肠梗阻）：胃远端或十二指肠异位结石阻塞，胆囊或胆道内积气
胃束带滑动：角度增加（正常为4°-58°）
垂直加带胃隔间术：残胃扩张伴造口纤维化或食物嵌塞
穿孔：腹腔内游离气体或液体，腔外造影剂，壁不连续消化性溃疡：溃疡，壁增厚、水肿
恶性肿瘤：肿块样或结节样胃壁增厚，明显强化，粘膜下层被软组织替代，淋巴结肿大或转移
胃束带手术：气体或口服造影剂勾勒出束带，可见脓肿或周围间隙混浊
外伤穿孔：可见孔道和邻近器官损伤
出血：造影剂溢出或高密度血块缺血：溃疡，壁增厚，壁内积气，胃扩张因腹痛和呕吐到急诊科就诊的胃炎患者。轴位CT增强显示弥漫性胃壁增厚和皱襞增厚，胃壁密度减低，粘膜强化(箭)。
腹痛、恶心和呕吐患者，胃癌。轴位CT增强显示局灶性胃壁增厚，壁的分层结构消失(箭)。建议内镜检查，提示弥漫性浸润性胃腺癌。
肺癌放化疗后腹痛，气肿性胃炎。轴位CT显示气肿性胃炎的典型CT表现，胃壁弥漫性增厚，胃壁密度减低，胃壁内有气体密度(箭)。冠状CT显示弥漫性胃壁增厚和门静脉内气体(箭头)。
胃气肿，最近放置胃造瘘管，无临床症状。冠状CT显示胃壁中的气体(箭)和胃造瘘管气囊。注意胃壁无明显增厚。
消化性溃疡，患者腹痛、呕吐和呕吐。腹部冠状位CT显示一个大溃疡(白箭)，该溃疡来自胃小弯角切迹，邻近脂肪间隙混浊。胃壁不规则增厚(黑箭)，符合胃炎。
一名3年前接受胃部手术的患者出现吻合口溃疡。冠状(a)和轴向(b)CT图像显示Roux-en-Y胃旁路术后改变，胃空肠吻合口空肠侧见一较大囊袋(*)，与吻合口溃疡一致。邻近脂肪间隙混浊，邻近肝实质水肿。
冠状CT图像显示(a)器官轴型胃扭转和(b)网膜轴型胃扭转胃旋转的轴(线)和方向(箭头)。
患者顽固性呕吐，器官轴型胃扭转。(a)轴位CT显示食管裂孔疝，胃体(箭)位于上方。(b)在不同层面可见胃底(箭)位于胃体下方。(c)冠状CT显示胃大弯（黑箭头）位于胃小弯(白箭头)的上方和右侧，与器官轴型胃扭转有关。
网膜轴型胃扭转。冠状CT显示继发于网膜轴型胃扭转的胃梗阻，胃窦(箭头)位于食管旁疝囊内胃食管交界处(箭)的上方。
患者无临床症状，无梗阻的器官轴型胃扭转。冠状位CT显示食管裂孔疝，胃呈器官轴位，但无梗阻。
腹痛急性发作和呕吐，胃底再下降。(a)先前的上消化道钡餐显示胸腔胃。(b)随后在急诊就诊时的冠状CT图像显示胃底再次下降到腹部，导致梗阻。
消化性溃疡（PUD）患者急性腹痛、呕吐，胃出口梗阻。(a)轴位CT显示幽门壁增厚、密度减低导致管腔闭塞(箭)。(b)随后的上消化道检查显示只有一线样造影剂从胃中流出(箭头)。
胃腺癌并胃出口梗阻。轴位CT图像显示胃窦壁明显不规则增厚并异常强化(箭)，胃腔缩窄，导致胃出口梗阻。肝内可见多发转移瘤。
胰腺癌患者，腹痛和呕吐，胃出口梗阻。轴位CT图像显示胰头肿块(箭)继发胃出口梗阻。
胃石导致胃出口梗阻。冠状CT图像显示团状胃石，呈典型的花瓣纹样表现，胃管围绕该胃石(箭)。术后发现为头发和蔬菜的混合物。
Bouveret综合征伴胃出口梗阻。(a)冠状位CT显示胃出口被一个较大的层状钙化样结构阻塞(箭)。(b)轴位CT图像显示胆系积气(箭)。这些发现与异位胆囊结石引起的胃出口梗阻是一致的。
胃束带正常和滑脱。(a)胸部CT定位像显示胃束带定位正常，角度测量为45°(正常为4°-58°)，前后束带重叠。(b)胸部CT定位像显示胃束带水平定位异常，角度增加至88°(正常为4°-58°)。胃底可见内容物，胃底扩张继发于胃束带滑脱所致的阻塞。病人表现为顽固性呕吐和吸入性肺炎。
一名患者接受垂直加带胃隔间术并出现顽固性呕吐，胃出口梗阻。CT显示术后改变和胃腔的扩张，腔内可见内容物（箭头）。胃的其余部分无扩张，与造口阻塞一致。内镜检查发现在造口处有一个食物团。消化性溃疡并穿孔，急诊患者出现急性发作的严重左上腹疼痛。（a）轴位CT显示一个跨壁溃疡坑（箭），邻近胃窦壁水肿。（b）矢状CT图像显示溃疡（粗箭）以及肝周的腹腔游离气体（细箭），提示穿孔。淋巴瘤引起的胃穿孔。（a）轴位CT显示胃体的跨壁溃疡及邻近的腹腔游离气体（箭）和胃底壁增厚（箭头）。（b）可见包裹腹主动脉和下腔静脉的巨大腹膜后肿块。患者腹痛，胃束带的跨壁侵蚀。（a）CT显示胃束带的跨壁侵蚀（白箭），气体（黑箭）提示穿孔。（b）冠状位CT图像显示炎性脂肪沿着整个油管道绞合（箭头所示）。
枪伤导致胃穿孔。肝（白箭）、脾（黑箭）裂伤。受伤的轨迹穿过胃，导致胃壁内血肿（箭头）和腹腔游离气体（*）。术中证实胃穿孔。
出血性胃溃疡。CT显示胃体较大胃溃疡（箭）和溃疡部位的血凝块（*）。邻近脂肪可见炎性改变。
出血性胃溃疡，患者腹痛和吐血。CT增强静脉期图像显示胃窦溃疡穿孔部位造影剂活动性外渗（箭），相邻肝周可见积液和积气（*）。胃缺血。CT增强扫描显示胃扩张和壁内积气（短箭），胃壁溃疡，邻近脂肪间隙混浊（*）。肝内门静脉积气（长箭）。↓内容来源：
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