这是一个令人纠结的病例。
门诊，来了一位86岁老太太，家人陪着，说是看心衰。
一问病史，去年因为心衰在外院住院，检查发现缺铁性贫血，补铁治疗好转，可是大便潜血阳性，准备来做胃肠镜。消化科医生要求先把心脏问题解决好，就上心内科来了。
老太太既往还有高血压、类风湿性关节炎等慢性病。
大便潜血，是肉眼看不见的便血。一般消化道出血5ml以上就可以出现大便潜血阳性了。所以，便潜血阳性，提示消化道有出血。检查的方法，当然首选胃肠镜了。
看了看患者带来的化验单。
血常规，红细胞计数2.85T/L，减少了；血红蛋白80g/L，对于老年人g/L的水平，也是低了。红细胞少，血红蛋白也低，细胞的大小、平均血红蛋白含量也没有明显变化，倒是不太支持出血引起来的缺铁性贫血（小细胞低色素），而是支持慢性病的正细胞正色素贫血了。
果然，血清铁、转铁蛋白这些铁代谢指标都是正常的，肝肾功能、白蛋白等也都正常，这样，也不支持肾性贫血了。甲功五项正常，排除甲状腺机能减退。
BNP，脑钠肽，反映心功能的一个指标，增高到pg/ml，超过慢性心衰pg/ml的诊断标准，说明身体里的水和盐（钠）存多了。
之前其他科室已经查了肝胆胰脾超声正常，下肢动脉有硬化，静脉瓣功能不好，静脉曲张。
查体，血压/60mmHg，心率64次/分，节律整齐，可是心脏的各个瓣膜区都听到明显的收缩期杂音，尤其是心尖部的杂音，一直传到左腋下。肺底部倒是没听到湿性罗音，双下肢有凹陷性水肿。
血压正常偏高，心率不快，说明患者心脏收缩功能还算可以，否则维持不了这么高的血压，心率也会加快。心脏的杂音，提示心瓣膜出了问题，尤其是心尖部的杂音传导到左腋下，提示二尖瓣关闭不全。
查了心脏超声。果然，心脏结构出了问题。双侧心房扩大，心肌肥厚，室间隔、左心室后壁到了12、13mm，二尖瓣、主动脉瓣有钙化，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，二尖瓣大量反流，肺动脉高压，心脏射血分数57%，舒张功能降低。
心房扩大、心肌肥厚，和高血压有关，肥厚的心肌舒张功能会降低；二尖瓣、主动脉瓣钙化是老年人心瓣膜的退行性改变，就是老化了；二尖瓣、三尖瓣反流和心房扩大有关。心房扩大了，心瓣膜环就扩大了，相当于门框大了，门当然就关不严了，血液反流了。心脏射出去的血总是倒流回来，尽做无用功，心脏的负担也就加重了。心脏射血分数正常，BNP升高，符合舒张功能不好的心力衰竭，高血压病人常见，医学上称为“射血分数保留的心力衰竭”。
初步做出这些诊断：贫血，消化道出血，高血压，心房扩大，心室肥厚，老年退行性心瓣膜病、二尖瓣关闭不全，慢性心功能不全，下肢静脉曲张。
接下来，问题也来了。
老年人，贫血，有消化道出血，又没吃什么可能引起出血的药物，首先要考虑是不是长了什么？要检查，首选胃肠镜。
可是，做胃肠镜检查之前，要禁食，还可以忍受；喝洗肠液呢？毫升洗肠液，对于心功能不好的高龄老人，能耐受吗？清洁灌肠？也很困难。还有检查本身的风险。
心脏结构出了问题，心功能减低了。瓣膜关闭不全，药物解决；手术？这么大年纪的老人也不现实。所以，心功能难以根本改善。
还因为我说了一句不支持缺铁性贫血，家属就说，消化科医生也说了，怀疑叶酸、B12缺乏引起的贫血，是不是先补一补叶酸、B12。
不排除恶性肿瘤不能轻易补充叶酸，因为叶酸可以促进肿瘤生长的。再说，现在的贫血类型也不支持是叶酸、B12缺乏。
胃肠镜检查陷入困境了。
贫血、消化道出血，要进一步检查→心功能不好，做不了检查→不检查，消化道出血的病因明确不了，无法治疗→贫血加重，心功能更加不好。
可是，强行做检查，也会加重心衰，甚至可能出意外，可能成为“压倒骆驼的最后一根稻草”。
而且，即使发现了什么消化道恶性病变，还能采取什么治疗措施呢？
我把这个意思表达给家属。
家属还是想要检查一下。
那就先做一些无创的检查，验验血。
查叶酸、B12水平，查肿瘤标志物。肿瘤标志物中，有多项关系消化道肿瘤。比如甲胎蛋白多指向肝癌、癌胚抗原多指向大肠癌、CA19-9多指向胰腺癌，还有指向胃癌的CA72-4，如果特别升高或者多项增高，可以有所提示。
利尿、减轻心脏负荷还是需要的。患者之前一直在服降压药，间断服用利尿剂，最近停服了。于是，恢复呋塞米、螺内酯治疗，利尿，减轻水钠潴留；在问清楚患者没有帕金森病之后，给患者处方了曲美他嗪，改善心肌代谢。
2天后，患者家属拿着化验单找到我。
叶酸、B12水平正常，符合之前的判断；肿瘤标志物CA轻度增高，这属于不太特异的标志物。
再次和家属探讨了一下。
根据目前的检查，贫血的原因也不能排除造血系统出了问题，比如骨髓增生异常综合征，也是老年人多见、可以表现为贫血的疾病。进一步检查还要做骨髓穿刺等。
胃肠镜的问题，还是前面的意见，一是有风险，二是如果发现问题，进一步治疗可能有困难。
86岁的老人，如果恶性病变，手术、放化疗都有困难，大费周章地检查，对治疗有多大意义？而如果是良性病变，进展缓慢；即使恶性病变，在老年人也可以进展缓慢，如果不考虑病因治疗，那胃肠镜还要做吗？
86岁老人，患有多种慢性病，心功能已经出现衰竭，其他脏器指标虽然还算正常，但已经处于边缘状态。一旦有个打击，打破这种稳态，就会触发多脏器衰竭的连锁反应了。
要是我的家人，我选择不做。对症的治疗是可以的。
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