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这种消化道出血你会诊断吗？
下面来看看这个病例。
病例特点
贾某，男，68岁。以“腹痛、黑便半月。”为主诉，于-2-:50:51入院。
患者半月前无明显诱因出现腹痛、黑便，腹痛以全腹为主，间断发作，伴头晕、乏力、纳差，无恶心、呕吐、呕血、发热、胸闷、气短等不适，大便1天2次，为黑便，量具体描述不清。医院行相关检查，未明确出血病因。
口服药物治疗，无明显效果。症状进行性加重，为明确诊断，遂来我院，门诊以“消化道出血”收住院。
发病以来，患者神志清，精神差，饮食减少，睡眠差，大便发黑，小便无异常，体重下降5kg。
患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，无重大手术、外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地。
体温：36.3℃，脉搏：次/分，呼吸：20次/分，血压：/59mmHg。
查体：神志清，精神差，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹压痛，未触及异常包块，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
血常规五分类（-02-16）结果：白细胞（13./L）；中性粒细胞百分比（75.9%）；中性粒细胞（/L）；红细胞（1./L）；血红蛋白（45g/L）；血小板（/L）；
▎初步诊断：
1、腹痛待查；
2、消化道出血；
3、重度贫血。
该患者消化道出血诊断明确，血红蛋白低，贫血，走正常程序检查的话为胃镜、肠镜、胶囊内镜，但该患者为重度贫血，暂不宜行胃镜检查，加上患者腹痛，不会是消化性溃疡合并穿孔吧？
还是先做影像学检查吧。
于入院当天行腹部CT检查，并给予输血治疗。
腹部CT检查为考虑：1、小肠占位合并小肠套叠；2、肝囊肿，右肾萎缩；3、前列腺钙化灶；4、左侧肾上腺下缘见结节，增大淋巴结？
出血原因为考虑为小肠肿瘤，请外科医师会诊，转入胃肠肝胆外科，并于2月17日行手术治疗。
手术过程：距曲氏韧带15cm可及小肠套叠，肠管扩张；取中腹正中切口长约8cm，依次切开皮肤、皮下各层进腹。提出套叠肠管，回纳套叠小肠，距曲氏韧带15cm可及小肠肿瘤，直径4cm，沿预切除肠管切断相应肠系膜，彻底止血，切断肠管约10cm。
术后病理结果为小肠恶性肿瘤，考虑为低分化腺癌；肿瘤大小4.5cm3.5cm3.5cm，瘤组织侵及肠壁深肌层；未见明确神经侵犯及脉管内癌栓；两侧切端未见肿瘤；周围肠壁间见一非肿瘤性病变，考虑胰腺组织异位伴导管增生。
鉴于为恶性肿瘤，行腹部增强CT检查提示：1、小肠占位术后改变，肠腔气液平，盆腔积液，腹腔积气；2、肝内、脾脏异常强化灶，左肾上腺区结节，考虑多发转移；3、肝囊肿，右肾萎缩。
诊断为小肠腺癌并多发转移，请肿瘤科医师会诊，建议择期化疗。后患者未再出血，好转出院。
认识原发性小肠肿瘤
原发性小肠肿瘤是比较少见的消化道肿瘤，由于其症状不典型，所以大多小肠肿瘤很难早期发现，故早期诊断困难。
临床表现：腹痛、腹块、消化道出血、肠梗阻和*疸等。腹痛是最常出现的症状。
出现下列情况需警惕：1、不明原因的脐周或右下腹痛，进食后加重，排便后缓解；2、成人肠套叠；3、间歇性黑便、便血或腹泻，胃镜及结肠镜检查未见异常；4、不明原因的肠梗阻；
检查有：小肠造影、腹部彩超、CT或磁共振。
小肠肿瘤可来源于上皮和非上皮两个部分，病理类型十分复杂，已知病理类型有40余种。小肠恶性肿瘤占全部小肠肿瘤的3/4。迄今为止，手术仍是原发性小肠肿瘤唯一公认的有效治疗手段。
经验教训：
1、碰到消化道出血的患者，一般检查为胃镜、肠镜、胶囊内镜，但该患者如果这样进行的话，会延误时间，并且胶囊内镜有可能无法通过病变部位。及时做腹部CT检查是很有必要的。
2、小肠肿瘤临床中遇到的比较少，如果遇到了，首选手术治疗。
3、碰到CT提示占位性病变的，有条件的话，还是做增强CT比较好。
参考文献：
[1]蒋国平、俞*、于吉人等，原发性小肠肿瘤诊断。实用肿瘤杂志，,15:-.
[2]李平，小肠平滑肌肿瘤的诊断，中华外科杂志，.27：-。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：任训雷
原标题：《腹痛、黑便半个月，患者瘦了10斤……到底是哪里出血？》